《美国医学会杂志》近日刊文指出,当前部分医务工作者过度使用医疗检查和治疗,增加了不良事件的风险。研究者收集了2000多份论文,统计出美国被滥用最多的十大诊疗项目。《生命时报》记者采访专家,了解我国实际情况,有则改之无则加勉。
1.经食管超声心动图。研究人员评估了263例50岁以上不明原因脑卒中发现,仅有42.6%的患者利用“经食管超声心动图”确定了潜在栓塞来源。北京大学人民医院心内科主任医师张海澄介绍,这是近年来发展很快的心血管超声技术,比经胸超声更敏感,图像更清晰。在我国,该项技术普及度不高,仅某些大医院可以做,尚不存在滥用情况。该技术通常需要下导管,病人不适感较强,且超声探头需要消毒灭菌后才能用于下一位病人,所以,一般经胸超声(0.5厘米以上的斑块)能看清楚,就不做经食管超声心动图。
2.为低危肺栓塞患者做肺动脉CT。对于严重肺栓塞患者,肺动脉CT能显示肺栓塞特征及其继发肺部改变,是诊断肺栓塞的首选影像方法。但研究显示,仍有60.8%的低危肺栓塞患者接受了肺动脉CT。北京协和医院呼吸内科主任医师王京岚表示,我国临床上会参照“日内瓦评分系统”,综合评估肺栓塞患者的危险层级和体征指标。如果患者属于“低危”人群,就不需要肺动脉CT检查。但不少医生为避免医疗纠纷,建议做这类检查,有些不该做的也做了。滥用肺动脉CT,会使人体接受更多射线,甚至患上造影剂肾病。
3.呼吸道症状患者的CT检查。从2001年到2010年,美国2.3万多例有呼吸道症状的急诊患者中,CT检查率从2.2%增至9.4%。王京岚解释,有时呼吸道疾病症状类似,病因却完全不同,仅依靠常规胸片分辨不出来。考虑到诊断的准确率,医生往往会要求患者去做CT,以便对症用药,在高使用率的前提下,不排除滥用的可能。
4.颈动脉超声检查。美国4127例无症状颈动脉狭窄患者中,适合颈动脉超声检查的患者仅有5.4%。张海澄指出,颈动脉超声检查滥用的情况在国内也很普遍,主要原因是患者没有头晕等症状也做,甚至作为每年常规体检筛查。一些患者发现颈动脉斑块,频繁要求复查,尤其是老年患者,一年半载就要查一次,其实没有必要。通常情况下,只有出现头晕、脑供血不足等症状,或已经发生脑梗、脑栓塞事件后,才需要检查。如果斑块仅有几毫米,且没有症状变化,3～5年检查一次即可。
5.放疗和手术治疗前列腺癌。研究发现,对于大多数经前列腺特异性抗原检测到的前列腺癌患者,保守治疗比放疗和手术更容易提高生活质量。北京协和医院泌尿外科主任医师严维刚表示,当下前列腺癌发病率高,但多是一些早期、没有治疗价值的。文献证实,手术和放疗都未能让病人受益。但医学界对此存有争议,目前全球泌尿外科医生都认为,前列腺根治术治疗前列腺癌,对延长患者寿命和愈后有很大效益。究竟是积极治疗还是保守治疗,需要具体分析。有些患者明知患癌而不治疗,可能会因恐惧导致身心疾病;但有时手术可能导致并发症,甚至死亡。目前,欧美国家很多早期前列腺癌存在过度诊疗现象,但在我国尤其是一些落后地区,有些前列腺癌还未做到早期发现,从而延误治疗。
6.慢阻肺患者吸氧。一项随访18个月的研究发现,处于稳定期的慢阻肺患者吸氧,对避免死亡、抑郁、焦虑等并无助益。王京岚表示,慢阻肺患者康复阶段的吸氧治疗是很有必要的,尤其是伴有低氧血症的患者,最好坚持每天吸氧6小时以上。但是这项医疗手段具有西方色彩,国外保险公司通常会给一些出院患者配备制氧机,而国内吸氧成本高,且依从性差,一般不会存在滥用现象。
7.手术治疗半月板软骨撕裂。文章指出,手术并不能改善退行性半月板撕裂患者的症状。北京大学人民医院骨关节科主任医师林剑浩指出,手术治疗半月板损伤适用于年轻、运动要求高的患者,并非全部类型的半月板撕裂都需要手术。他提醒说,术后康复措施对半月板撕裂患者恢复至关重要,比如术后不要负重,防止半月板损伤,还应针对不同的损伤部位、严重程度、撕裂大小,制订个体化的康复方案。
8.对住院患者的营养支持。一项纳入3376例营养不良的荟萃分析发现,与常规护理相比,进行营养干预的患者体重增加得更多,死亡率明显高些。解放军第309医院营养科主任左小霞表示,营养支持要适度适量,这是国内外都认同的。但现实中确实存在过量现象,为患者带来代谢负担。通常,营养支持最好在预防阶段或疾病早期介入,对慢性病的长期调理、术前身体状况调整、术后防治并发症、促进伤口愈合、缩短住院时间等都有积极意义。一旦到了肿瘤晚期或疾病加重期,效果就非常有限了。我国住院患者的营养支持滥用情况不多,反而是做得不够。国内只有一些三甲医院开设了营养科,很多地方医院和医生缺乏营养治疗意识,没有专业营养医师,更妄论营养科会诊和营养介入治疗,一些医院营养食堂甚至未能达标。
9.使用抗生素。世界卫生组织今年初发布的抗生素耐药监测数据显示,高收入和低收入国家的抗生素耐药性均处于非常高的水平。虽然近年来我国医护人员和公众都注意到了抗生素滥用问题,但其使用量依然很高,导致耐药问题,需要重视。左小霞还指出,抗生素是一个破坏胃肠道的“原子弹”,滥用会导致营养吸收不好,肠道菌群失调,还会引发腹泻、肾炎、肥胖、失眠等全身问题。
10.低危胸痛患者使用心脏成像。胸痛是急诊的第二大原因。研究显示,十年内胸痛患者做冠脉CT的数量增加了两倍以上,这会导致不必要的介入检查和干预。在张海澄看来,低危胸痛患者使用心脏CT成像,有助于打消病人顾虑,但如果病人无胸闷、胸痛等症状还用CT筛查,不仅增加费用,还会使病人接受很多X射线。
