受访专家:北京大学第三医院妇产科主任医师、教授 张龑
剖宫产率过高,已经成为全球关注的公共卫生问题。权威医学期刊《柳叶刀》10月11日发表一系列文章,批评全球范围内剖宫产率持续上升。来自全球169个国家的统计数据显示,2000～2015年间剖宫产率翻了一番,其中可能近半数剖宫产都没必要。
我国剖宫产率仍较高
1985年以来,世卫组织根据医学证据将剖宫产率的理想水平认定为10%～15%。但《柳叶刀》刊载的《全球剖宫产使用与差距流行病学调查》一文显示,全球剖宫产率以平均每年3.7%的幅度上升,已从2000年的12%增至2015年的21.1%;15年间中国非医学指征剖宫产占比显著升高,2016年剖宫产率为41.3%,比世界平均水平高出近1倍,剖宫产过度使用问题严重。
北京大学第三医院妇产科主任医师、教授张龑(yǎn,音同“演”)表示,我国剖宫产率还存在地区差异。2014年,剖宫产率最低的西藏只有4%,最高的吉林则达到62.5%。即使是临近省份,例如同处西北地区的陕西和甘肃,剖宫产率分别为30.3%和16.2%。总体上,经济欠发达地区剖宫产率目前较低。
非必要剖宫产危害大
“顺产是最自然的分娩方式,其好处远大于剖宫产。剖宫产本身是一种用于应对难产和高危妊娠的生产方式。临床发现,大多数产妇都了解这一事实,但她们还是会在没有出现相关医学指征的情况下选择剖宫产。”张龑表示,剖宫产率居高不下由多种原因导致。
初次剖宫产数量庞大。20世90年代,我国对于剖宫产手术指征的要求较为宽松,非必要剖宫产数量大幅增长。随着生育政策逐渐放开,有剖宫产史的产妇成为剖宫产的主流人群。
高龄和超重产妇增多。高于35岁的女性生育生理条件下降,发生难产及合并症、并发症的几率大增,比如产妇超重会导致胎儿偏大,会使难产、产道损伤、剖宫产几率明显升高。
恐惧分娩疼痛。分娩疼痛在医学疼痛指数中属最高级别。顺产的产程一般长达11～16小时,现代女性越来越怕受罪,有的就会直接要求剖宫产。
择时生产。迷信“良辰吉日”的产妇和家属大有人在,很多家庭都要掐着时间剖宫产。有的孕妇预产期在9月,但为了让孩子赶在9月1日前出生,便提前在8月进行剖宫产。
有研究表明,剖宫产产妇死亡率是阴道分娩的2倍以上,除内外科合并症外,与手术直接相关的死亡占到30%左右。张龑介绍,临床中更为常见的风险是剖宫产出血量大,术中还可能造成脏器损伤,术后切口易感染,远期还可能有盆腔粘连、肠管粘连、产后慢性腹痛等并发症,使不孕症发生率增加。
尤其是再次妊娠,子宫上留有瘢痕的产妇很可能面临非常高的大出血风险,严重时会发生子宫破裂,危及母婴生命。张龑曾遇到一名20多岁的女性,因为头胎是剖宫产,之后两次妊娠时,孕囊都着床在子宫瘢痕上,这种情况的凶险程度不亚于宫外孕。
诸多证据还显示,剖宫产的婴儿更易发生窒息、湿肺综合征等呼吸系统疾病;患2型糖尿病、哮喘和肥胖症等代谢和免疫性疾病的风险更高;感统失调症(情绪敏感、注意力不集中等)发生率也较高。
顺产应是优先选择
为进一步规范剖宫产手术,中华医学会妇产科分会制订了我国剖宫产手术的专家共识,其中包括胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、胎位异常、孕妇存在严重合并症、产妇及家属坚持要求等。张龑表示,产妇选择顺产的主动意愿更高才是解决整体高剖宫产率的症结所在。她提出几点具体建议。
重视产前教育,树立分娩信心。一般情况下,孕产妇骨盆各项指标正常、没有合并症,孩子大小合适时,建议顺产。头胎剖宫产的女性,如果伤口愈合良好,间隔两年以上怀二胎,也有顺产可能。产前教育要传递全面的妊娠分娩知识,帮产妇从观念上认可自然分娩,树立分娩信心。
加强孕期管理,增加顺产几率。第一,适龄生育。25～30岁是女性的最佳生育年龄。第二,控制胎儿体重。孕期要合理饮食,避免营养过剩。第三,保持适量运动。怀孕的前3个月最适合散步,孕期体操可锻炼肌肉弹性和力量,有助顺产。第四,定期产检。及时发现和纠正各种合并症和并发症,做好早期孕产评估。
完善产科服务,减少顺产痛苦。产科医生提高专业技术能力的同时,医院的麻醉师等也需跟上临床需求,采用无痛分娩和陪伴分娩,以减轻产妇的疼痛和恐惧。
此外,张龑呼吁,政策上,需要继续控制非医学必要剖宫产;同时提升产科服务能力,加强监管,以防过度剖宫产问题。
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