类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis ，RA) 是一种临床表现多样化的系统性自身免疫性疾病。尤其是在起病之初，RA 的临床表现差异较大，很容易导致漏诊、误诊。风湿科医生应清晰了解 RA 的多样化，从而及早准确诊断 RA，改善 RA 病人的远期结局。
一，走向类风湿关节炎
目前已经清楚：约 50% 的类风湿关节炎(RA) 在出现任何症状前相当长时间内，可检测到类风湿因子 (rheumatoid factor, RF) 和/或抗瓜氨酸肽抗体(Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA)。相对 RF，ACPA 更能预告 RA 的出现。
除自身抗体外，其他炎症因子也可被测到升高。比如 TNF、 IL-6、干扰素-γ、IL-12p70 等。也就是说 RA 病人在出现临床症状前已有全身炎症活动性增加。研究证实，炎症起源于关节外。比如，气道粘膜、口腔粘膜、肠道粘膜。实际上已知吸烟、牙周炎可能导致了 RA，其中吸烟为肯定。而 RA 的强预告是血清里有 IgA 型的 ACPA。众所周知，IgA 型抗体来自粘膜。
我们一直强调 RA 是关节炎病变-----即有关节肿胀、关节处皮肤温度增高、关节压痛等;而不是单纯的关节痛。但新近研究证实：在出现关节炎症状前，RA 病人可能已有关节痛，而没有典型的关节炎表现。这可能跟临床检查关节炎不够敏感所致。如采用 MRI 检查关节滑膜，则可能看到关节炎样改变。
二，类风湿性关节炎的典型起病方式
1. 隐匿起病的类风湿关节炎
多年来研究发现，类风湿关节炎(RA) 有多样化的起病特征。其中常见(约 50%--65%)的是隐匿起病(Insidious Onset)。
通常是手小关节先起病，逐渐表现为对称性多个关节受累。终有典型的关节炎症性改变：晨僵、肿胀等。
老年人也可表现为单个大关节起病，比如肘、膝、臀。然后相对缓慢累及全身。这点跟脊柱关节炎很相似。他们还可伴全身症状，比如发热(通常低热)、疲倦乏力、体重下降。
2. 快速起病的类风湿关节炎
快速起病(Acute Onset)的 RA 只占了约 8%-15%。病人会突然、戏剧性的发病，出现全身多个关节疼痛。不只手的小关节受累，还可波及肘、肩、膝等多个大关节。病人往往能清晰记住具体某天发病。
三，类风湿性关节炎的不典型方式起病
除隐匿起病、快速起病外，还有一些更少见的起病方式。这种不典型起病方式常带来误诊、延迟诊断。
1. 反复性风湿症
关节痛反复发作，一个多则数个关节区域受累;每次发作持续数小时至数日，发作间歇期内无症状。其间歇期可能持续数日至数月。这类表现者多数终演化进展为 RA。少部分终为系统性红斑狼疮、白塞病等。ACPA 阳性或许可预告为 RA。口服羟氯喹能改善症状，也能减少进展为慢性关节炎(比如 RA)的可能性。
2. 关节外起病
不少 RA 起病时并无明显关节症状。而表现为广泛疼痛、僵硬、腕管综合征、体重减轻、抑郁、疲倦乏力。跟慢性疲劳综合征较为相似。病人并无典型关节痛、更没有关节炎。这类往往为老年人。
3. 风湿性多肌痛样改变
风湿性多肌痛 (polymyalgia rheumatica, PMR) 表现为为肩部、骨盆带及颈部疼痛和晨僵;部分 RA 病人在起病初跟 PMR 极为相似----包括 RF 和 ACPA 阴性。但随着病情演变，病人终会出现血清阳性。常见的是 ACPA 阳性。
RS3PE 综合征可能是 PMR 的特殊变异。该综合征的含义是反复性 (R emitting) 血清阴性 (Seronegative) 对称性 (Symmetrical) 滑膜炎 (Synovitis) 伴凹陷性 (Pitting) 水肿 (Edema)。这里的血清阴性指的就是 RF 阴性。它们也有少部分终进展为 RA。
4. 重叠征
可跟干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病重叠。因此可以在起病之初表现为其他疾病临床特征，但后面再显现出 RA 的临床特征。
四，重视起病方式差异，尽早诊断
很大程度上决定 RA 病人预后的是「改变风湿病病情药物」介入治疗的时机。越早规范使用则病人远期结局越好。甚至，一些尚未达到经典 RA 分类标准的病人，会因为使用甲氨蝶呤而停止发育为经典 RA。
正是基于上述理由，风湿科医生应尽可能提早介入 RA 病人的治疗。典型 RA 的诊断并不困难，但不典型的 RA 也不少见。因此，我们应尽可能熟悉，从而减少漏诊、误诊。
