任军：乳腺癌治疗，要用科学研究作支持

　　因为安吉丽娜・朱莉，“乳腺癌”同时被刊登在了相关媒体娱乐版和医学版的头条。对于乳腺癌，你能真正了解多少呢?你是否知道“服用抗抑郁药可能导致乳腺癌”、“乳腺增生是不是乳腺癌的一定过程”、“怀孕期和哺乳期的女性患乳腺癌的风险有多高”?

　　为了更好地解答这些问题，我们特别采访到了北京市第三家肿瘤医院，首都医科大学肿瘤医学院/首都医科大学附属北京世纪坛医院的肿瘤中心主任任军教授。

　　从5月14日开始，有多少女性会有意识地重复进行乳房自检?也许检验科不断增加的BRCA检测能告诉我们答案。

　　这一改变，与朱莉的勇敢选择分不开。5月14日，好莱坞影星安吉丽娜・朱莉在《纽约时报》上撰文称，因携带缺陷基因，其罹患乳腺癌的概率高达87%，为降低风险，她已选择切除双侧乳腺，并进行了乳房重塑。

　　乳腺癌是女性排名第一的常见恶性肿瘤。朱莉写到，公开消息，是“为了有更多妇女可以从我的经历中获益”。此后，数量明显增加的BRCA检测受试者，证明了朱莉目的的实现，也引发出了关于乳腺切除手术的大讨论。很多人都在疑惑，拥有BRAC基因，是不是就得准备切除乳腺了?

　　循因：BRCA基因与乳腺癌关系为何?

　　促使朱莉接受乳腺切除手术的原因，是因为检测她携带缺陷基因BRCA1。那么，对于BRCA基因，我们又了解多少呢?

　　BRCA基因到底是什么?

　　1990年，美国研究者发现了一种直接与遗传性乳腺癌有关的抑制基因，BRCA1，它位于人体细胞核的第17号染色上。1994年，研究者们在第13号染色体上又发现另外一种与乳腺癌有关的基因，称为BRCA2。此后，在很多情况下人们把两种基因统称BRCA1/2一起讨论。

　　实际上，BRCA 1/2是两种具有抑制恶性肿瘤发生的优良基因，称为“抑癌基因”，在调节人体细胞的复制、遗传物质DNA损伤修复、细胞的正常生长方面有重要作用。如果BRCA1/2基因的结构发生“突变”，那么它所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响。

　　朱莉的选择正是基于这种“突变”。然而，首都医科大学肿瘤医学院/首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤中心任军主任告诉我们，并不是所有突变携带者都会发展成癌症，只是携带有这种突变的人有很高的癌症易感性。

　　当问及BRCA发生基因突变是否就要接受切除手术?任军主任说，这个问题自1999年就开始被医学专家们讨论。而对于朱莉的选择，他认为这是“一个个例，关于肿瘤治疗，我们不能只讨论个例。”

　　“肿瘤是一种基因疾病”

　　对于乳腺癌等肿瘤的认识，目前西方国家在基础研究方面要领先于中国。朱莉做出这样的决定，与美国检测技术与生物消息学的发展水平是离不开的。任军主任介绍说，在美国，乳腺癌基因检测分型已被纳入医保体系。当然，“国内的技术水平发展也是很快的，几乎每五年就会有一个技术层面上的飞跃。中国对基因测序重要性的也在逐渐加深，朱莉所做的BRAC基金检测在我们国家也可以做，而且与国外的基因检测水平相当。”

　　统计数据显示，有BRCA1基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是50%～85%和15%～45%;有BRCA2基因突变者，患乳腺癌和卵巢癌的风险分别是5%～50%和0%～10%。根据朱莉的文章可以推测，她以后也许会切除双侧卵巢和输卵管。任军主任说，BRCA基因发生突变，不仅仅会引发乳腺癌、卵巢癌。“BRCA1发生突变，70岁以上的女性罹患乳腺癌的几率高达75%，患卵巢癌的几率也达到35%~40%。每增加10岁，基因突变者患乳腺癌风险就越高，且对侧乳腺癌发生率也很高。但BRCA 1/2的突变不仅仅与这两种癌症有关，BRCA基因突变者患输卵管癌的风险也要比常人高70倍。”

　　2013年5月2日《Nature》杂志上，名为《癌症基因组图谱研究网络》的论文发表了对350多名患者的子宫内膜肿瘤所作的一项全基因组深度分析。同一天，《新英格兰医学杂志》上也发表了一项关于急性髓系白血病研究。这两项研究都属于一个目标远大的庞大计划的一部分，该计划由美国国家卫生研究院施行，旨在调查常见癌症中的DNA突变及其肿瘤之间的同源性。

　　任军主任说，朱莉的选择与她本人对乳腺癌的认识有关，也与美国的医学发展水平有关，而对于这个个案，“最大的收获是使人们意识到，肿瘤是由基因改变引起的，因而单单依靠经验治疗肿瘤的方法已经不可取了”，这对公众是一次大范围的科普教育。

　　证说：关于乳腺癌的网言有多少是真的?

　　朱莉提升了人们对乳房安全的关注，也让不少的女性心怀忐忑，暗暗估算自己患乳腺癌的概率。于是，“乳腺癌”成了一段时间内点击量最大的关键词。那么，网上对于乳腺癌的说法真的科学吗?

　　近亲属患乳腺癌，则自己也会患乳腺癌?

　　32岁的刘格无疑是心情忐忑的人之一。自母亲五年前因乳腺癌去世后，刘格的心中便悄然埋下了一颗炸弹。“给母亲治病时，我就知道乳腺癌是有家族遗传性的，一直很担心这个问题。”

　　对于刘格们的担心，任军主任告诫大家一定要区分对待。并不是所有的乳腺癌都具有家族遗传性，“对于遗传性肿瘤，一定要严格定义。判断是否是家族遗传，不能仅仅看是否有亲属得病。家族遗传性肿瘤的基本特征表现为：至少两代人均患癌症，且发病年龄偏小，若只是家族中个别人的情况，就不算是家族遗传。”

　　“过去，医学专家是以器官来对癌症进行分类，如肺癌、胃癌、肝癌等，而将来必然会按照基因来分类。肿瘤的治疗方法也越来越复杂化，以前人们分析肿瘤会看其大小、个数，现在则会通过高通量测序来分析。人们对于肿瘤成因的认识总体上还是偏少，患者、医生均需继续提高自己对疾病的认知。”

　　朱莉的文章让刘格的疑虑更加放大化了，寝食难安了几天之后，她决定去做一个朱莉那样的基因检测，为了“给自己吃一颗定心丸。”

　　乳腺增生是否会引发乳腺癌?

　　按照网上流传的方法进行自检，不少人发现自己乳房疼痛，有肿块，这与乳腺癌的症状很相似。然而，这种症状很有可能只是乳腺增生的表现。

　　针对乳腺增生会不会发展成为乳腺癌，任军主任告诉我们：“乳腺增生与乳腺癌完全是两个概念。乳腺增生从女性8岁开始发育时即发生，是一个非常普遍的正常生理现象，增生的主要问题在于发育过快，这与癌变是两个概念。在临床中由于仅仅增生而引起的癌变发生概率是非常低的。乳腺增生不是引发乳腺癌的一定过程。在发生癌变的过程中必然会有其他因素的参与，致使增生不能被控制，从而产生癌变。”

　　大龄单身女性是否更易患乳腺癌?

　　“剩女”是近些年被大家使用最频繁的词汇之一。而关于“大龄单身女青年更易患乳腺癌”的说法也一直存在，甚至很多研究结果愿意为此提供佐证。

　　而对于这一说法，任军主任认为，大龄单身女青年更易患乳腺癌，“在一定时期内，是有一定道理的。而以今天的观点来看，这种说法是不够科学的。”

　　发生乳腺癌，激素是一方面的原因，但外在环境也是很重要的影响方面。“近几年的患者中，大城市患者所占比例要比小城市高，这与环境污染是离不开的。生活压力大，特别是遭遇重大的、对其本人有影响的事件的女性，她们患病的比例要高于其他人。”

　　“特别是对于抗抑郁药的服用。不少女性为了缓解压力排解抑郁，服用抗抑郁药，在临床中有不少因为服用抗抑郁药而患乳腺癌的患者，抗抑郁药与这些女性患乳腺癌有直接影响的关系，近几年在40岁以前发病的女性中所占比例较高。”

　　提醒：预防乳腺癌“检测”不可少

　　统计数据显示，我国每年新发乳腺癌病例约达17万人，乳腺癌已位列上海、北京、天津、广州等城市女性恶性肿瘤发病率第一位，且发病年龄不断减小。预防乳腺癌的发生已是健康大事。

　　广泛的自检意识仍需培养

　　朱莉选择接受乳腺切除手术，是通过基因检测结果做出的慎重决定，而在中国，年轻女性对于乳腺癌的早期筛查意识并不强烈。

　　任军主任说，在中国，乳腺癌早期患者的发病率城市要远高于农村，因为城市女性的自检意识更高。乳腺癌前期的特征主要有肿块、疼痛、乳头渗液、乳房不对称等特征，而农村女性则对此意识不够，经常是乳头已经发生溃烂之后才会到医院就医，从而延误了最佳治疗时机。

　　即使是城市女性，对乳腺癌早期筛查的重视程度也有待提高，很多人并不知道早期筛查要怎样去完成，甚至以为普通的健康查体就可以查处是否患上了乳腺癌。

　　任军主任告诉我们，乳腺癌的早期筛查与我们一般讲的健康查体并不同。早期筛查主要是通过对血型的检测，通过对DNA排序的检测来确定检测者是否患了乳腺癌，这与一般的健康查体是完全不同的。

　　孕期与哺乳期女性更应注重乳房检查

　　迟结婚、迟生育、迟哺乳被认为是导致乳腺癌高发的三个危险因素。有研究发现，女性在30岁以前生第一胎并哺乳，比30岁后再生育者患乳腺癌的风险低得多，而连续7年哺乳的妇女可降低50%的风险。

　　然而鲜有人知的是，怀孕早期和哺乳期，也是年轻女性易患乳腺癌的时期。在采访中，任军主任特别提到这样一个案例：有一位年轻女性，刚刚生下孩子就被检测出患有乳腺癌，而这在临床中并不是唯一的案例。

　　任军主任说：“怀孕早期的女性，她们往往更加注重对于胎儿健康的检查，而忽视对于乳腺癌的检查。一些怀孕早期和在哺乳期的女性，对于乳房的一些变化容易产生错误认识。她们往往会将一些早期乳腺癌病变的症状，误认为是特殊时期的生理反应，从而忽视早期症状，有不少哺乳期的妈妈就认为乳头发炎是由炎症引起的。”

　　对此，任军主任提醒怀孕期和哺乳期的女性，一定要注意对乳房的检查。“这些案例在临床中并不少见。因为错误的认识而癌变继续发展，产生严重的后果，这是非常可惜的。”

　　治疗：提高患者教育，遵从医嘱

　　国内的患者经常会出现这样一种情况：在得知自己罹患乳腺癌之后，便四处求医问诊，“病急乱投医”，甚至很多人都愿意自己上网去搜集一堆的资料，然后拿资料里面的说法来跟医生对话。任军主任说，这一点与国外非常不同。“国外的病人则大多是把治疗交给医生。中国的医患之间尚需磨合，充分建立信任关系，遵从医嘱。”

　　“每一份病例报告就是每个患者的就医身份证。”

　　全国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤登记年报》称，中国每年新发癌症病例约350万，因癌症死亡约250万。全国每6分钟就有1人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，每7到8人中就有1人死于癌症。其中，乳腺癌依然是女性恶性肿瘤发病的主要形式之一。

　　而对于网上“谈乳腺癌色变”的说法，任军告诉我们：“不要太在意网站上的各种说法。疾病的解释应该由专业人士作出，不要盲从。”他说，医学水平的发展也在不断修正着人们对于肿瘤的认识。“肿瘤的治疗是一个复杂的过程。直径1公分的肿瘤，其包含的成分并不是单一的，这在医学上称为‘肿瘤的异质性’。一个切片并不能反映全部的肿瘤状况，所以现在做肿瘤切片，往往要多选几个点来做。”

　　这就要求患者对于自身的病例报告一定要留好，任军主任说：“每一份病例报告就是每个患者的就医身份证”。保留完整的病例报告，才能让医生更好地确定肿瘤发生的原发灶和转移灶。

　　“提高对患者的教育问题”

　　制约我国乳腺癌治疗技术发展的，不仅仅是医患关系的问题，患者本身医疗知识的确实也是一个不容忽视的问题。

　　“提高对患者的教育问题，使病人自己意识到了这个问题，才可以更好地接受治疗，配合医生开展治疗工作。”

　　在治疗上，许多患者认为只有输液挂瓶子、伴有严重反应的化疗才算正式的治疗，总是觉得内分泌治疗太过轻松简单，反而不相信它的效果。另外，还有很多患者嫌五年的内分泌治疗时间太长，用药吃吃停停或过了两三年就擅自停药，结果导致复发、转移，为之耽误了病情。

　　对于这些情况，任军主任认为，解决问题的关键还在于对病人本身的教育问题，培养公众的定期检查意识。他说：“近些年患者的疾病知识已经有一定提高了。大部分公众已经接受了‘肿瘤在目前还是不可治愈的’这一事实，患者家属也已经能够理性对待亲人的肿瘤治疗，以减轻病人痛苦为主，而不是像前些年一样，采取‘花多少钱也要活着’的态度。”任军主任强调：“对于肿瘤治疗，科学理性是最重要的。肿瘤是一个复杂的问题，至今为止在医学上依然没有它的确切起因依据。而在治疗过程中，经常会引发系列并发症，这也加大了其治疗的复杂性。在这方面的治疗上，综合性医院便显示出了优势，几个科室联合会诊，能够更好地解决患者问题。”

　　“医生要坚持从事研究工作”

　　谈到乳腺癌的临床治疗，任军教授指出，现阶段我国在临床研究方面还要落后于西方国家，尤其是在生物信息学方面，国内的人才和专业性都要相对滞后。他说，在西方国家，临床案例中，早期乳腺癌患者占70%~80%的比例，而他们现在的目标是寻找更早期的案例，“寻找原位癌的治疗方法”。“而我国现在的攻关则是在‘发现’的阶段，I期病患所占比例仅在10%～15%的比例，IV期病患则占据最高比例。”

　　“医生要坚持从事研究工作”。任军是这样说的，也是这样做的。从2000年开始，他带领小组成员研究针对高危、年轻和三阴性患者提出特异性化疗联合免疫重建治疗方法，根据乳腺癌的不同转移部位采用有针对性的治疗方案，以乳腺癌干细胞为靶向细胞，经过10年临床研究，术后五年患者的存活率提高了55%。任军教授解释，这项研究的主要意义是改变了人们对于“化疗”的认识。它让人们意识到，化疗不仅仅是杀死细胞。“治疗乳腺癌最重要的还是要采取规范化手段，还是要有一些专科的医生来做治疗。所以我也常跟患者说：治病要找找你信赖的医生。目前我国患者对医生的依从性还比较差。”

　　“要用科学的方法去看问题。即使是专业知识很强的医生，也不要轻易去否定一种治疗方法，因为医学是不断发展的，人们对于肿瘤的认识也会越来越深刻，越来越专业化。”

　　任军主任说：“肿瘤的治疗一定要用科学研究来作支持。在我们所做的所有研究中，哪怕只能够起到10%的作用，也就值了。”(孙园园)

　　【专家简介】

　　任军：1966年6月生于内蒙古呼和浩特市。中国共产党党员。医学博士，主任医师、二级教授、博士生导师，美国杜克大学(Duke university) 医学院教授。

　　曾任第四军医大学西京医院肿瘤中心主任。2003年北京市及北京大学医学部人才引进担任北京大学临床肿瘤学院/北京大学肿瘤医院大内科主任。现任首都医科大学肿瘤学系副主任、首都医科大学附属北京世纪坛医院院长助理、肿瘤中心主任、肿瘤内科及肿瘤研究室主任。国家药品食品监督管理局(SFDA)专家委员会委员，中国抗癌协会肿瘤心理专业委员会(CPOS)主任委员,北京市临床药理学会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会常务委员，美国癌症研究协会(AACR)、美国血液学会(ASH)等多个专业学会会员。《PSYCHO-ONCOLOGY》、《北京大学学报》(医学版)、《癌症》等杂志的编委及多个杂志的审稿专家。

　　1983年就读于第四军医大学，2000年破格晋升为教授、博士生导师，首批北京市卫生系统高层次人才肿瘤内科生物免疫治疗学科带头人。2002年作为教育部首批国家公派“高校重点系主任/实验室骨干出国研修计划”的高级访问学者赴美国哈佛大学医学院研修。

　　先后负责4项国家自然科学基金、“十二五”重大专项课题、军队杰出青年基金、国家“973”课题、国家“九五”、“十五”攻关课题、首届教育部高等学校优秀青年教师资助计划等21项科研课题。获得国家发明三等奖和省科技进步一等奖。解放军一等功功臣，先后获团中央和全国青联授予的优秀中青年科技人才“青春杯”、总后勤部“十大杰出青年”荣誉称号，首届教育部高校百名青年教师奖获得者、首届教育部骨干教师资助计划获得者。2005年获得北京大学医学部优秀教师。2006年入选北京市“新世纪百千万人才”。2009年北京大学医学部优秀临床科主任获得者。2012年入选北京市“十百千” 卫生人才培“十”层次人选。2013年“首都劳动奖章”获得者。已在国内外杂志发表论文196篇，培养博士生36名，硕士生24名。多年来建立了广泛的国际学术交流关系，与美国杜克(Duke)大学、哈佛大学医学院等著名肿瘤中心保持着长期良好的合作关系。

　　从事肿瘤临床工作近20年，擅长恶性肿瘤的化疗、靶向治疗及个体化治疗。探索并建立了一整套化疗联合免疫治疗恶性肿瘤的特色模式，用于难治性、化疗失败的肺癌、结直肠癌及乳腺癌等;特色治疗包括高危乳腺癌及年轻三阴性乳腺癌的个体化治疗;采用外周血CD34+单个核细胞治疗化疗引起的肝功能异常及肝损伤;采用特异性免疫治疗的独特手段，针对肺癌、消化道肿瘤、乳腺癌及卵巢癌等引发的胸、腹水及心包积液的临床有效率达到80%以上。同时负责多项国际国内抗肿瘤药物的临床研究，例如正在牵头负责开展的纳米紫杉醇治疗三阴性乳腺癌国际项目及国内首个治疗性肿瘤疫苗的临床研究。

　　2000年以来利用干细胞技术平台治疗实体瘤。逐步摸索出一套利用干细胞为技术平台联合大剂量化疗及免疫重建治疗复发转移性乳腺癌的新技术、新方法。逐渐建立一套适合中国国情、切实可行的、且易于推广使用的转移复发性乳腺癌综合治疗和个体化治疗模式，大幅提高了临床生存率。这一临床治疗结果显著高于国外目前化疗方案研究结果，使得干细胞治疗晚期乳腺癌的技术重新引起国内外学者的重视，该研究结果已多次在国内、外肿瘤会议上专题报告。