“如何依托于互联网技术，实现智慧医保监控？通过互联网医疗，怎样使医疗资源得到更好利用，使医疗服务更加流畅，使百姓就医更加便捷？在此过程中，又如何保障医疗质量和患者安全……”
日前，在首都互联网医院与智慧医保监控高峰研讨会上，面对一众互联网医疗行业专家，北京医学会会长封国生问道。在他看来，如何解答这些问题，对于互联网医疗、乃至我国医疗卫生事业的发展至关重要。
近年来，互联网医疗行业快速发展并成为医改的重要推力。在新冠肺炎全球大流行的背景下，互联网医疗加快走向前台——截至目前，粗略统计有7000+二级以上的医院开展了互联网诊疗服务，1000+互联网医院在 线上运行——互联网医疗发展，对医药卫生体制改革及广大居民健康水平的提升愈发关键。
技术工具创新是医改加速器
从2009年新医改启动，我国医药卫生体制改革逐步涉入深水区，巨大的体制机制藩篱亟需突破。随着互联网医疗的发展，带来了意外的“破壁”效应。
研讨会上，国家医保研究院副院长应亚珍就谈到，医改要推进，目标要实现，一方面需要在体制机制层面上进行改革，另一方面还需要创新各种服务工具、管理工具。“技术工具的创新是改革的加速器。”应亚珍表示，“一个理顺了的体制机制能够给工具创新提供更好的空间，工具创新也能助推体制机制的改革，甚至在体制机制改革遇到障碍、困难时，工具的创新可能打破一些体制机制的壁垒。”
2015年，中国第一家互联网医院在乌镇诞生，打通了多个服务闭环，为用户提供包括线上预 约、复诊、电子处方、配药、在 线支付等服务。自此，互联网+医疗健康的优势效益逐步凸显，掀起了互联网医院建设热潮。
对于如何推进互联网医院的建设，山东省立三院智慧医疗部主任朱兴国颇有心得。他认为，具备开放、合作、创新、共享的互联网思维十分重要。实际上，山东省立三院就通过与微医以及高校、保险公司等多方合作，推进互联网医院建设，取得很好的成效。“大家共同推进，形成一个互联网医院发展的良好氛围，促进互联网医疗的发展。”
朱兴国主任提到，“互联网+医疗”能够成为传统医疗很好的补充、扩展，可以通过互联网医院来扩大医院影响力，助力医院发展，让患者、医生、医院、政府都有更多获得感。据了解，目前，山东省立三院专兼职互联网医护团队超过600人，提供在 线咨询／问诊服务超过39万人次。
广安门中医院是北京市第一家获得互联网诊疗资质的中医医院，其信息管理中心主任张红认为，“因为疫情的催化及互联网医疗政策的发布，如今医疗核心资源才真正和互联网技术融合，否则很难真正满足患者的网络问诊、网络购药等各类需求。”
“互联网医院不是仅把医疗行为放到线上。”微医集团首席架构官李永正谈到，互联网医院的价值除了“便捷”，更可贵的是它把有效的、宝贵的医疗资源充分释放出来，同时其服务范畴也有很大的延伸，既包括传统意义上的“看病”，还有“管病”、“管健康”。“把服务范畴和整个医疗行业、健康行业有效打通和融合，这是互联网医院建设的意义。”
国家远程与互联网医学中心办公室主任卢清君提醒，当“互联网+医疗”成为趋势，如何防范风险、保障患者安全要注意。他认为，互联网医院面临更高的患者安全风险，也需要更严格的管理制度，比如，建立更严格的准入审核制度、退出制度、身份验证制度，建立医务人员之间的交流机制，更加成熟的信息技术体系……“只有在保障患者安全的前提下，才有可能提升医疗质量，提升患者满意度，加快医院发展。”卢清君主任说。
医保监管要靠大数据、信息化
应亚珍在深入介绍“三明医改”时提及，“三明医改”第一阶段解决了医药费用过快增长的问题；第二阶段从“控费”转到整个医疗服务体系的建设、对医疗质量的关注；第三阶段，以百姓健康为导向，三明探索将医疗公共卫生与健康预防、健康管理结合在一起。
事实上，无论是三明还是全国其他地方，“医保控费”都是医改最重要的课题之一，又以其复杂性和艰巨性，迫切需要“技术工具的创新”。
北京医保中心主任郑杰提及，长期以来医保基金快速增长，“医保控费”面临着欺诈、浪费、滥用、差错失误等多方面的挑战。“医保监管一定是数据驱动型的业务，管理需要医保管理机构、医疗机构、第三方信息公司，例如以微医为代表的具有大数据处理能力，及AI智能筛查能力的信息化公司共同推动完善。”
近年，包括北京市、山东省等多地，基于医保监管的痛点，都在探索建立智慧医保监管平台。
作为山东省互联网医保大健康服务平台智慧医保负责人，郝光升说，近年来我国相继发布一系列医保监管文件，特别是2021年1月《医疗保障基金使用监督管理条例》出台，使得无论医保部门、卫生健康部门以及医院、医生，在医保管理方面都面临非常大的压力，需要有一个体系化的信息平台，去为管理者、被管理者赋能。
在实践中，山东省互联网医保大健康服务平台根据国家医保局信息化建设标准要求，结合山东自身规划特点，打造了整体解决方案——通过建设医保智慧平台，将业务和数据打通，形成了支付和监管两手抓的智慧监管平台。对于医保端而言，降低基金监管风险，提升医保监管效率，提升精细化管理水平；对于医院端，可以降低内部运行风险，提升医保办工作效率，提升精细化管理水平。
在医保支出费用连年增长的北京，下一步也将积极推动医保智能化监管。郑杰介绍，未来北京将从四个方面入手：第一，建立明确统一的标准，通过标准库界定违规、违法行为；第二，将标准智能化，建立智能审核、智能监管系统；第三，监管重心向前端转移，预防前端骗保；第四，利用大数据制定更加科学精细化的医保支付政策，建立激励约束机制，让医院由被动接受管理变主动进行自我管理。
近年来，数字医疗的快速发展，为推进医疗体制改革与医保融合创新带来了显著成效。随着更多的实践的落地，将为落实健康中国、数字中国战略按下“加速键”。
