二甲双胍问世已有百余年，在降糖领域的地位依旧稳固，治疗理念不断升级，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，且更多潜能在不断被挖掘[1]。
前不久，还发生了一件关于二甲双胍的“大事件”：《二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)》更新发布[2]，这是继2014年首版共识发表以来的第3次更新。《二甲双胍临床应用专家共识》自发表以来，已成为二甲双胍临床的使用宝典，也是我国临床医生合理应用二甲双胍的重要学术参考。
那么，此次又会有哪些内容的更新?
专家共识再更新，二甲双胍“稳中求变”
1.不变：二甲双胍单药的临床地位
2023年版《共识》指出，二甲双胍的单药首选地位依然未被撼动。若无禁忌证和优先使用其他降糖药物的强适应证，二甲双胍仍应作为初诊2型糖尿病(T2DM)患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基础用药，并贯穿糖尿病的治疗全程[2]。
这源于二甲双胍良好的降糖和器官保护作用，长期使用安全性良好。二甲双胍单独使用不增加低血糖的发生风险，其胃肠道反应多为一过性，长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险[3-5]。
2.肯定：二甲双胍的心血管保护作用
在本次更新的《共识》中，肯定了二甲双胍的心血管保护作用。即二甲双胍可通过直接抗动脉硬化和改善心血管危险因素等，从而发挥心血管保护作用[2]。
英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)也证实，二甲双胍在新诊断2型糖尿病患者中有明确心血管获益的降糖药，且具有心血管保护的延续效应[6-7]。
3.明确：二甲双胍的最佳有效剂量
新共识明确指出，二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应，在患者耐受情况下，建议逐渐加量至最佳有效剂量(2000mg/d)[2]。
4.应用：扩大了肾功能不全者的二甲双胍使用范围
二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，肾功能不全的患者二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加。
而此次新共识对已有肾功能不全者的使用建议为：在eGFR<45ml/min/1.73m^2患者中应慎用或减量使用，在eGFR<30ml/min/1.73m^2患者中禁用[2]。
5.预防：二甲双胍对糖尿病的预防作用
新共识还指出，二甲双胍可有效降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险。对于糖尿病高危人群、具有健康需求、有经济和医疗条件的成人，可应用二甲双胍预防2型糖尿病[2]。
而在《中国2型糖尿病防治指南》中，二甲双胍也是唯一被推荐为与生活方式干预并列一线的降糖药物[8]。
二甲双胍实现剂型升级，让更多患者获益
目前二甲双胍有原研药和仿制药之分。二甲双胍原研药即二甲双胍专利药，是经严格临床试验获准上市的原创性降糖药品，凭借制剂工艺优势及上市前后严格监管，因此具有更稳定的吸收率和较少的不良反应。
二甲双胍原研药有缓释片以及普通片两种剂型。其中，缓释片的创新缓释技术弥补了二甲双胍的缺憾。
具体来说，二甲双胍是一个高度水溶性的化合物，服用后在胃中遇水迅速释放，对局部胃肠道黏膜可能产生刺激。此外，二甲双胍的吸收窗很窄，吸收点仅在小肠上段，药物会很快通过小肠上段而未被完成吸收，因此需要一天服用2~3次甚至更多次才能保证一天的降糖疗效[9-10]。
而二甲双胍原研药缓释片具有独特创新的缓释技术，通过内相、外相的巧妙组合，减缓了二甲双胍遇水溶解的速度，减少了胃肠道刺激。同时，通过延长药物在胃中停留的时间，使药物成分被充分释放和被小肠上段充分吸收，减少了每天服药次数，每天只需要服用一次。
在中国有一项名为CONSENT的前瞻性、开放标签、随机、多中心研究纳入532例中国新诊断2型糖尿病患者，随机给予二甲双胍原研药缓释片或二甲双胍普通片治疗16周，比较二者的疗效性和安全性。研究结果显示，普通片不耐受的患者转换为缓释片治疗后，胃肠道不良事件发生率显著降低[11]。
总之，二甲双胍原研药缓释片凭借着独特创新的缓释技术，拥有了更好的安全性和使用的便捷性，大大增加了患者服药依从性，从而进一步提高降糖疗效。
而新版共识的发布，也为临床中更好地应用二甲双胍来管理2型糖尿病患者提供更具价值的学术参考。
编辑：覃连秀
绘图：乐乐
出品：《中国家庭医生》杂志社
本项目由白求恩公益基金会主办
参考文献：
[1] oyle-Delgado K, Chamberlain JJ, Shubrook JH, Skolnik N, Trujillo J. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment of Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2020 American Diabetes Association's Standards of Medical Care in Diabetes Clinical Guideline. Ann Intern Med, 2020 Sep 1.
[2] 二甲双胍临床应用专家共识 (2023年版).
[3] Wright AD, Cull CA, Macleod KM, et al. Hypoglycemia in type 2 diabetic patients randomized to and maintained on mono‐therapy with diet, sulfonylurea，metformin，or insulin for 6 years from diagnosis: UKPDS73. J Diabetes Complications, 2006,20:395‐401.
[4] Rachmani R, Slavachevski I, Levi Z, et al. Metformin in patients with type 2 diabetes mellitus: reconsideration of traditional contraindications. Eur J Intern Med, 2002,13:428.
[5] Cryer DR, Nicholas SP, Henry DH, et al. Comparative outcomes study of metformin intervention versus conventional approach the COSMIC approach study. Diabetes Care, 2005,28:539‐543.
[6] Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359(15): 1577-1589.
[7] UKPDS study group. EASD 2022.
[8] 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.
[9] McCreight LJ, et al. Diabetologia, 2016, 59(3):426-35.
[10] Forslund K, et al. Nature, 2015, 528(7581):262-6.
[11] Ji L, Liu J, Yang J, et al. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(4):1006-1013.
