东方医院肿瘤科曹阳，东方医院肿瘤科曹阳，主任医师，教授，硕士研究生导师。
乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。 全球乳腺癌发病率自20世纪70年代末开始一直呈上升趋势。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位，女性乳腺癌发病率(粗率)全国合计为42.55/10万，城市为51.91/10万，农村为23.12/10万。乳腺癌已成为当前社会的重大公共卫生问题。
一、发病原因
乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率0～24岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，50～54岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌的危险因素包括乳腺癌家族史;乳腺腺体致密;月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁);未婚，未育，晚育，未哺乳;患乳腺良性疾病未及时诊治;经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生;胸部接受过高剂量放射线的照射;长期服用外源性雌激素;绝经后肥胖;长期过量饮酒;以及携带与乳腺癌相关的突变基因。具有以上若干项高危因素的女性并不一定患乳腺癌，只能说其患乳腺癌的风险比正常人高，中国妇女乳腺癌的发病率还是低的。
二、临床表现
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。
(一)局部表现：1.乳腺局部不适。2.乳腺肿块，发生外上象限，多为单发，表面欠光滑，边缘不规则，质硬。3.乳腺疼痛，大多数为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。4.乳头溢液，非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者。5.皮肤改变“酒窝征” “皮肤卫星结节”“橘皮样”。6.乳头回缩或抬高样改变。7.腋窝淋巴结肿大，初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，质硬、散在、可推动;随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定;晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
(二)乳腺癌扩散与转移的表现：1.局部浸润。2.淋巴转移：腋下淋巴结转移率很高，胸骨旁淋巴结转移率约占30%·50%。3.血行转移，肺、骨、肝、脑、胸膜，乳腺癌晚期多发转移。
(三)特殊类型乳腺癌的临床表现：1.炎性乳腺癌，发病急剧，病程进展快。2.湿疹样乳腺癌，乳头和乳晕部皮肤糜烂经外敷药物处理后，可一时好转，但很快又复发。
三、诊断
(一)临床诊断
1.病史：询问月经情况，乳腺癌的危险因素(婚育史，哺乳史，既往乳腺疾病、妇科疾病史，家族史)肿物出现的时间、部位、生长速度及治疗经过。高危人群：(1)月经初潮于12岁以前，53岁以后绝经;(2)未婚、婚后未育或30岁以后生育，生育后未哺乳;(3)家族中有乳腺癌患者。2、症状：乳房疼痛，疼痛不随月经周期变化;是否发热、消瘦、乏力，有无胸痛、咳嗽、骨痛，黄疸。3、体征：肿块—好发部位依次为外上、中央、内上、内下，外下较少见。乳头溢液、糜烂或皮肤凹陷，腋窝淋巴结肿大。4、辅助检查：CA15-3 CA125 CEA CA19-9 铁蛋白。乳腺钼靶X线检查、B超、MRI。
(二)病理诊断
原因：乳腺钼靶X线检查、B超、MRI存在一定的假阳性和假阴性结果。
1、细胞学检查：针吸细胞学检查，乳头溢液细胞学检查，细胞学刮片或印片。2、乳腺癌的转移性淋巴结活检：前哨淋巴结是最先接受肿瘤淋巴引流和最早发生肿瘤转移的淋巴结。3、乳腺癌的穿刺活检。
四、中医辨证论治
本病属于中医“乳岩”“乳疳”范畴。早、中期多为肝郁气滞，冲任失调，毒热蕴结之实象，而晚期多为气血亏虚之虚象。
(一)肝郁气滞 主症：乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑。
治法：疏肝解郁，化痰散结
方药：逍遥散加减：柴胡，青皮，陈皮，当归，赤芍，香附，金铃子，甘草，夏枯草，山慈菇，瓜蒌等。
(二)痰瘀互结主症：乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫黯或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑
治法：化痰散瘀，消肿散结
方药：二陈汤合抵挡丸加减：陈皮，半夏，茯苓，穿山甲，桃仁，乳香，没药，水蛭，丹参，白花蛇舌草，全蝎，山慈菇等。
(三)冲任不调主症：乳房结块坚硬，不红不热，伴有月经不调，婚后未生育或有多次流产史，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
治法：调摄冲任，软坚散结
方药：二至丸合二仙汤加减：女贞子，旱莲草，仙茅，仙灵脾，当归，菟丝子，黄柏，知母，生地，甘草，鹿角胶，夏枯草，山慈菇等。
(四)热毒蕴结主症：岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清热解毒，化瘀消肿
方药：五味消毒饮合化岩汤加减：金银花，蒲公英，地丁，当归，生黄芪，当归，红花，白术，猪苓，茯苓，陈皮，生甘草，夏枯草，蜂房等。
(五)气血两虚主症：晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。
治法：调补气血
方药：归脾汤加减：生炙黄芪，党参，白术，茯苓，当归，木香，远志，酸枣仁，白芍，夏枯草，仙鹤草，生甘草等。
四、西医治疗
(一)手术：根治术、改良根治术、扩大根治术、保乳术、单纯乳房切除术,而随着乳腺放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗等综合治疗手段的不断发展，未来手术将不断趋向保守。
(二)放疗：单纯根治性放疗：早期乳腺癌的根治放疗可达到与根治性手术相同的治疗效果，少数有手术禁忌证或拒绝手术的病人可采用此治疗。预防性放疗：主要用于乳腺癌保乳手术后乳房及瘤床、区域淋巴引流区的照射，改良根治术后胸壁和区域淋巴结的照射 缩瘤放疗：通过照射晚期不能手术的乳腺癌，肿块缩小达到手术切除的目的，为手术切除创造机会。姑息性放疗或减证放疗：主要用于晚期乳腺癌伴多发远处转移，减轻患者症状，或年龄≥70岁，一般状况差不能承受手术、化疗者，姑息治疗控制病情，达到镇痛、减压、缩瘤目的。
(三)内科治疗：1.化疗：类型包括新辅助化疗、辅助化疗、晚期转移性乳腺癌的化疗。常用方案：单药化疗-阿霉素、表阿霉素、紫杉醇类、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨联合化疗：含蒽环类和杉醇类化疗方案、含铂类、含卡培他滨/吉西他滨/长春瑞滨等化疗方案。2.内分泌治疗：类型包括新辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗、复发转移乳腺癌内分泌治疗;常用药物：抗雌激素类-他莫昔芬(三苯氧胺)，芳香化酶抑制剂-常用第三代：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。3.生物靶向治疗：针对表皮生长因子受体2( HER-2)：曲妥珠单抗、 拉帕替尼;针对肿瘤血管内皮生长因子( VEGF)新生：贝伐单抗、舒尼替尼、索拉非尼;针对上皮生长因子受体( EGFR) ：西妥昔单抗，吉非替尼，厄洛替尼。
五、预防
乳腺癌的病因尚不完全清楚，所以还没有确切的预防乳腺癌的方法。从流行病学调查分析，乳腺癌的预防可以考虑以下几个方面：
1.建立良好的生活方式，调整好生活节奏，保持心情舒畅。
2.坚持体育锻炼，积极参加社交活动，避免和减少精神、心理紧张因素，保持心态平和。
3.养成良好的饮食习惯。婴幼儿时期注意营养均衡，提倡母乳喂养;儿童发育期减少摄入过量的高蛋白和低纤维饮食;青春期不要大量摄入脂肪和动物蛋白，加强身体锻炼;绝经后控制总热量的摄入，避免肥胖。平时养成不过量摄入肉类、煎蛋、黄油、奶酪、甜食等饮食习惯，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鲜蔬菜、水果、维生素、胡萝卜素、橄榄油、鱼、豆类制品等。
4.积极治疗乳腺疾病。
5.不乱用外源性雌激素。
6.不长期过量饮酒。
7.在乳腺癌高危人群中开展药物性预防。美国国立癌症中心负责开展了三苯氧胺与雷洛昔芬等药物预防乳腺癌的探索性研究。
建议女性朋友多了解一些乳腺疾病的科普知识，掌握乳腺自我检查方法，养成定期乳腺自查习惯，积极参加乳腺癌筛查，防患于未然。
