孟化，医学博士后、主任医师、副教授、研究生导师，首都医科大学附属北京友谊医院微创外科专家。擅长胃肠肿瘤手术、肥胖微创减重手术、糖尿病手术、食管反流手术等疾病。每周二下午北京友谊医院专家门诊。
美国内分泌学会(TES)近日发布第一部“肥胖药物治疗临床指南”，针对如何处方减肥药物提出推荐意见。
该指南编写工作组主席、美国波士顿大学医学院Caroline M. Apovian博士介绍到，“尽管此前美国肥胖学会(TOS)、美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)已联合发布了《2013成人超重与肥胖管理指南》，其中包含通过生活方式、饮食、运动及手术等措施干预肥胖。虽然其中也提到了减肥药物治疗，但并未进行详细阐述。且当时仅有少数几种减肥药物上市，因此可供指南参考的随机临床试验证据也极少。美国内分泌学会发布的肥胖药物治疗指南正好填补了这一空白。”
这部新发布的指南支持“2013版TOS/AHA/ACC指南”对超重及肥胖患者管理的相关推荐意见，并在此基础上，为肥胖药物治疗描绘了一幅蓝图。
推荐意见：
截止目前，FDA共批准了六种药物用于治疗肥胖。除了奥利司他和非处方型奥利司他外，过去的两年时间里共有四种药物获得批准，包括氯卡色林(Belviq, Eisai)、 芬特明/托吡酯(Qsymia, Vivus)、环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮(Contrave, Takeda)利拉鲁肽(Swxenda, Novo Nordisk)。
即便临床医生在治疗时选择了这些减肥药物，指南仍强调饮食、运动和行为调整的重要性，建议这些生活方式干预措施均是肥胖管理不可或缺的部分。通过这些生活方式干预，患者将获得更大程度的整体体重减轻重效果和更好的减重维持效果。
目前要处方上述FDA所批准的减重药物治疗的条件是，BMI≥27 kg/m2且有至少一项体重相关合并症(如糖尿病、高血压)，或者BMI≥30 kg/m2。
对于满足条件并在体重管理计划中开始用药的患者，临床医生应密切随访。面对面交谈是最佳的随访方式，如不方便也可借助网络随访方式。医疗中心和医疗补助服务中心(CMS)的随访频度要达到每年15次。
指南中的其他亮点：
1.对于那些对药物治疗反应良好，且在治疗3个月后减轻至少5%原体重的患者需要坚持药物治疗。但如果证实减肥药物无效或者患者出现了显著的不良反应，则应停止这些药物，改用其他药物或其他治疗手段。
2.指南指出，有些降糖药物可增加体重，因此对于伴有糖尿病的超重或肥胖的患者，应选用有减重作用或对体重没有影响的降糖药物作为一线或二线治疗。二甲双胍仍然是一线治疗首选。如果患者还需联合使用第二种药物，可考虑选择GLP-1激动剂，如艾塞那肽、利拉鲁肽或普兰林肽，在加入磺脲类药物或胰岛素之前可先考虑选择SGLT-2抑制剂，因为这些药物均可在控制血糖的同时减轻体重。对于那些正在使用有增加体重作用降糖药物的患者，指南也给出了相应的推荐意见。
3.对于2型糖尿病伴肥胖患者的高血压治疗，应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARBs)和钙离子通道阻滞剂，因为这几类药物增加体重的可能性小。
4.抗抑郁药、抗精神病药和抗癫痫药等药物可影响体重，在使用这些药物治疗时应充分告知患者，并预先评估每种药物可能对体重造成的影响。此外，如果这些患者需要使用一种减肥药物，可首选安非他酮。指南还推荐患者与医生共同参与决策过程。
5.芬特明和二乙胺苯丙胺不能用于高血压控制不佳或有心脏疾病史的患者。对这类患者建议考虑选用奥利司他或氯卡色林，相较芬特明/托吡酯或环丙甲羟二羟吗啡酮/安非他酮，这两种药物血压升高的风险显著更低。
肥胖治疗模式的变化
Apovian博士还介绍了近些年来肥胖治疗模式的变化。以前，临床医生一直致力于针对每一种肥胖合并症治疗，如高血压或血脂异常，在解决肥胖问题前通常给予药物治疗、进行饮食和运动干预，同时监测血液指标变化。直到最近才逐渐认识到肥胖才是这些健康问题的根源。
因此，新的治疗策略是基于首先管理肥胖的理念，即首先采用生活方式干预和药物治疗肥胖，然后对那些减重后仍存在的合并症进行治疗。
Apovian博士提到，“上述这些仅仅是该指南的部分亮点内容，指南中为初级保健医生和内分泌专科医生如何治疗伴有合并症的肥胖患者提供了更为详尽的指导。该指南首次在推荐意见中给出具体药物名称、使用剂量和如何使用等信息，指出患者选择标准不局限于BMI，以及建议使用或停用哪些药物”，希望该指南能有助于指引临床医生迈入肥胖药物治疗的新领域。
这部名为“肥胖的药物管理：美国内分泌学会(TES)临床实践指南”的指南由欧洲内分泌学会(ESC)和美国肥胖学会(TOS)联合提供基金支持。指南全文目前已在线发表，并将于2015年2月在《临床内分泌代谢》(JCEM)杂志上刊出。
医脉通翻译，原文自：Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH. Pharmacological Management of Obesity: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.J Clin Endocrinol Metab. 2015 Jan 15:jc2014-3415. [Epub ahead of print]
