肿瘤医院院长夏廷毅谈肺癌的放射治疗

　　肺癌，目前是中国发病率与死亡率均为最高的癌症，面对肺癌，如何选择正确的治疗方法，手术、放疗、化疗各有何优势?放疗如何在肺癌治疗中发挥重要作用?肺癌究竟应该如何治疗?怎么来正确地对待它?针对以上这些问题，空军总医院肿瘤医院院长夏廷毅抒发了自己的观点

　　空军总医院肿瘤医院院长 夏廷毅

　　主持人：首先想要问一下夏院长的是，肺癌的患者，首先进医院之后要做哪些检查，确定他是肺癌?

　　夏廷毅：这个肺癌，如果已经在外院得到一些信息，或者初步的检查，已经确认有肺癌，那么这个时候进入正常的检查的程序，一般通常做一个胸部的CT，看这个病灶的大小、位置，在这种情况下，有的需要做气管镜，像中心性肺癌气管镜的取材比较容易，如果周边型，要经过CT穿刺活检(音)，这样一个情况就是第一，知道病灶，第二，定性，是哪一种细胞类型，这个情况得到以后，还要做第三步，就是分期，以往我们就说头部有没有转移，全身有没有骨转移，肝脏，常见的一些转移部位要做扫描，现代影像的进展要拍CT，就是第一是发现病灶，做明确定性，全身的分期，这三个阶段完成以后，下一步才决定肿瘤治疗的手段、决策，采用什么方法进行治疗。所以严格上有三个阶段，定性、分期这么一个检查。

　　主持人：讲到肺癌的治疗上，很多的患者都知道，一般治疗有手术或者是放疗、化疗，但是对于他们之间有什么样的关系，或者究竟是怎样一个先后顺序，可能很多人都不太清楚，您给大家介绍一下。

　　夏廷毅：因为肺癌，一个是刚才提到，发病率很高，人群各个年龄都有，所以在不同的阶段，历史发展的不同进程阶段，它的手段的选择先后也有差异，在早年医学科技手段不先进的时候，多数肿瘤都用手术切除，就是有根治的机会，如果做不了手术，可能就意味着病人没有治愈的可能，这个就是能手术有两个条件，第一，发现得比较早，第二，病人身体比较好，发现得早，身体又好，能够进行手术切除，这样的病人生存的空间，他的长期生存的机会就高。所以为什么长期以来，大家对这个手术治癌的期待非常高，就是早年主要以手术切除为主导的历史发展到今天，而且能够手术的病人需要有条件，就是前面讲到的两个要发现得早，还需要病人身体好，所以第一个，大家提到，肺癌的治疗，手术，随着历史的发展，单一的手术和别的手段都在进步。第二个就是我们讲的放射治疗，其实放射治疗的历史也不短，到今天也有100年，但是它与医学科技的进步非常密切，就是你科技进步得快，这个手段、武器装备的进步就快，所以在上世纪50年前，它的技术非常落后，所以治疗效果非常差，大家知道放疗这个手段的人很少，采用的病例也非常少，到了今天，由于放疗技术的发展，得力于影像学的发展，整个放疗的进步，所以现在在肺癌的治疗上，其实在早中晚期都发挥着非常重要的作用，下一步可能继续做。下一步是化学治疗，药物治疗，就是叫化疗，药物治疗，通过静脉、动脉或者口服，药物进入全身去杀灭癌细胞，这样一个技术也是有发展的进程，早年这个技术比较落后，药物的开发比较少，毒副作用比较大，但是到了今天，化学治疗也在进步，但是总体而言，它的化学治疗的进展相对慢，大家知道，毒性反应大，掉头发，吃不下东西，但是另一种药物现在进步快，对于肺癌的人，有一种靶向治疗，如果对得上，他能适应这样的药物，它的疗效比较明显，副作用比较少。所以总体而言，如果按照西方医学总体的分类，就是手术、放疗、化疗，在中国还有中医中药，还有其他一些少用的局部治疗方法，总体方法很多，都在进展，下一步可能提到具体的病例，个体的状况来选择，这里面非常复杂。

　　主持人：您刚才提到的手术也好，放疗也好，化疗也好，相比较而言，放疗是不开刀，不吃药，听起来觉得是最舒服的一种治疗方式，那究竟什么是放疗，我们通过动画来直观地了解一下。

　　主持人：它是一种新的解决方案，刚才通过动画我们也大概了解了一下，那请您再给我们详细介绍一下，这种不开刀，不吃药的治疗方式。

　　夏廷毅：大家听到放射线可能比较熟悉，像做X光片，照相，做CT检查，都有一些，它虽然是一种检查手段，都有恐惧，说接触得多了，对身体有影响，甚至时间久了有致癌的风险。但是没有想到，这个射线是一种，除了作为诊断方法以外，它在把能量提高，把剂量集中到某一点上，它可以把癌细胞摧毁掉，甚至把癌细胞相关的供给血管的组织给摧毁掉，它就有治癌，这是治疗的治，是治疗癌症的最有效的方法。但是这个方法，我刚才提到，发展了一百年，它跟诊断学是齐步共生，一个是放射性诊断，一个是放射性治疗，应该是兄弟关系，但是两个，一个是作为诊断，发现肿瘤，另外一个是对肿瘤进行摧毁。这个为什么到今天，大家对放射治疗这么陌生，而且大量的病人对选择这个方法不太认同，就是它有一个发展的历程，在早年，这个技术的发展非常落后，我经常把它用军事的武器装备来讲解，它发现这个目标，用望远镜，望远镜你能看到什么?只能看山的表面，可能目标很大才能看得见，山的后面什么也看不见，我们当时的影像检查就是一个透视机来发现肿瘤肺叶上的病灶，那么这样的影像只能提供平面二维的图象，你的剂量只能从前后对穿，那么这样一种方式就是肿瘤和正常肺组织之间它的剂量梯度拉不开，就是说好人、坏人一起打。这是第一个剂量学上没有梯度差异。第二个，发现目标的精度不够，你想我们用望远镜去探测一个目标，这个发现的区域、准度、范围非常有限，这样一个历史也发展了近50年，就是二维平面的放疗，我们的常规放疗时代，这个时代由于发现的目标不准，治疗的范围比较大，给肿瘤的剂量达不到摧毁肿瘤的要求，所以这50年给整个医学界留下的印象，放疗这个手段比较落后，给患者留下的深刻的印象是，早期不可能选放疗，晚期选了放疗，治疗效果也不好，而且反应大，副作用比较重。所以这样一个落后的技术发展到今天，近20年来，随着我们的图象进展，就是我们的CT，磁共振，我们从二维平面的放大望远镜变成了我们现在的卫星系统，三维空间成像，把目标定得很准，我能很准确发现目标，第二个，我从三维空间上可以锁定目标。这是影像技术的进展。还有计算机的进展，不光知道你的经度、纬度，你所在目标的位置，还能计算周边正常组织和你的距离，肿瘤的体积，需要多大的量，摧毁目标的同时，如何避免周围正常组织受到最小的损伤。那么这样一个技术再加上我们本身放疗技术，不光是当时的二维平面时代，可能是火炮，里面装的火药，在我前面两个位置定位，计算，达到精度以后，我现在放疗，里面的能量强度加大，就把我们的弹头里面，不光加平榴弹，可能加核弹头，所以这三个技术的进展，使我们的放疗技术发展到今天，就完全与当年不能同日而语。它的整个技术的进展，治疗的效果明显改善，对患者治疗的反应大大减轻。所以今天放疗在肺癌的治疗上，他发挥的地位，产生的作用发挥了天翻地覆的变化。

　　主持人：我看刚才小片里面说，这个叫伽马刀是吗?

　　夏廷毅：对，伽马刀以前我们拿灯来举例，以前两盏灯对着这个肺，这个肺叶里面有一个肿瘤，这两盏灯前后这么对穿，这么照，叫二维平面，这么对穿照的结果，整个就像我们烤红薯，皮烤破了，心还没有烤透，能量不能有效地聚焦穿透进去。伽马刀的聚焦，就是我现在两盏灯，我变成了无限多的灯，四面八方，假如我是一个坏蛋，这里面有无限多的人，我这个灯都聚焦到我身上，所以我就变成一个跟阳光下烧焦了，周围的人都受到很低的剂量，是这么一个原理。那么这样一个多元聚焦，就是多灯，能量聚焦到一点上的这样一个技术，不是你想做到就能做到的，它要经过几十年科技的进步，第一，需要三维成像，就是CT，第二，需要计算机的高度计算，第三，你要有目标的锁定和固定，第四，要有能量聚焦，你能够产生核武器，你得有这个功能和技术，你光把这个灯的能量都聚焦到一点，但是能量的强度达不到这个距离或者达不到这个深度，也实现不了，所以多种医学科技的融合体，才实现了今天的放疗，像伽马刀高度能量聚焦，把肿瘤细胞摧毁掉，而且周围正常组织损伤很小的这样一个进步。

　　主持人：那接下来我们也通过一个小片来看看不同的武器，在不同的战场，针对不同的敌人，也会有一些新的战术，我们一起来看一看用放疗来进行肺癌的一个治疗，有这么一个病例，来看看。

　　主持人：好的，回到演播室当中，问一下夏院长，我们都看到了，这个病人当初她就是没有选择开刀，也没有选择手术，直接选择了放疗这种方式，您给大家讲一讲，她这个肺癌当初来检查，是哪个阶段的?

　　夏廷毅：从刚才的图像显示，她左肺周边型，大概3到5公分这么一个结节，同时她的纵膈有多个淋巴结转移，这种如果没有远处转移，就属于3期病人，纵膈，有的远处，跑得比较远，纵膈比较多，叫3期，还有A，还有B，那么3期B，再加上她本身年纪比较大，第二3期B，病期比较晚，这种病人国际的标准治疗，不主张采用手术治疗，采用手术治疗，第一个，创伤比较大，原发灶切断，肺切断，创伤比较大，纵膈淋巴结清扫，还有可能清不干净。这是第一个原因。第二个原因，就是3期B的病人，如果你局部死了很大的创伤的治疗，它的远处转移率，往远处跑的概率极高，就是你在局部，我们打击基地组织，我说癌症像反恐战争，你既要摧毁基地组织的大本营，你还要随时准备消灭人肉炸弹的恐怖袭击。你现在发现这么一个基地组织的大本营已经预测到它跑出去的恐怖分子的概率有80%，所以你在处理这个基地大本营的同时，你要考虑到转移灶，跑出去的恐怖分子的随时恐怖袭击。所以这个时候对于原发灶的处理也简单，对身体的保存，对功能的保护，对病人身体状况的维持越简单越好，这个时候手术的治疗在这个上面它的优势已经不是特别明显，在这种情况下，刚才提到，放疗的进展在这个方面优势比较大，第一个，他治疗过程当中，对病人的反应不重，同时给这种高度的，我们螺旋断层放疗，可以对原发灶和转移灶，我们叫多导弹打击，可以像挖土豆一样，一个病灶，一个病灶对着把它消灭，那么这个过程，病人容易接受。第二个，对发现的病灶，我提高剂量可以有效地控制，所以对原发灶，对发现了转移之后，可以同时把它消灭掉。这就是为什么这个病人年纪偏大，身体比较弱，她又没有外科手术的适应症，加上我们现在提到这样一个病例，手术的效果也不见得太好。所以选择了这样一种新的放疗螺旋断层放疗，对于原发灶和纵膈淋巴结转移灶进行有效地提高剂量治疗。那么这种病人，如果根据她的身体条件，有的可以配合全身的靶向治疗，有的身体更好，年纪轻，还可以配合全身的化疗，联合治疗，这个病人我们治疗以后，反应不大，治疗的过程非常顺利，那么三个月，半年复查，无论是左肺的原发灶，还有纵膈的转移病灶，都得到有效地控制，而且病人的放射性肺炎，咳喘症状也很轻，生活质量很高。

　　主持人：像做两次拓姆治疗，中间需要间隔多长时间呢?

　　夏廷毅：是每天一次，每周五次，就是说20次，一个月，那就是四周，周六、日休息。以往的这种治疗要六周，就是42天，现在变成28天。当然这要看具体的，像伽马刀，它治疗病灶很小，单病灶，包括拓姆，可能5次、10次就可以完成，与病期的早晚，与病灶的大小和所处的器官也不一样，分次量是不一样的。

　　主持人：我们也想问一下，像这个放疗，它是能起到立竿见影的效果吗?像拓姆治疗20次以后，她的身体明显好转了，癌细胞消失了，是这样吗?

　　夏廷毅：放疗和手术唯一的对患者，它的接受度差的原因，就是放疗不是立竿见影的，手术是手到病除，立竿见影，特别是外伤，躺着进去，弄好了，住院，站着就回家了，很开心。但是放疗是放射线，通过能量把癌细胞的DNA这个结构，DNA大家知道是一个遗传物质，把它破坏掉，这个细胞就慢慢地萎缩，我们叫凋亡，这个萎缩的过程，实际上我们也知道，人体如果在露天，死了以后要分化，要膨胀一段时间，所以放疗治疗以后，有一段时间还要长大，所以很多患者感到惊讶，怎么治疗长了，还有人经常找我算账，说怎么治疗长了，实际上是一个暂时性的水肿，我们人体有一个膨胀水肿，水肿以后再分化，再吸收，再缩小。所以放疗的评价时间，最佳评价时间三个月到半年，所以治疗的立竿见影，治疗完了以后，马上检查，效果并不能反映出来。所以我们的广大患者接受的放疗病人，治疗后，3到6个月是最佳时间，放疗结束以后，马上没有任何反应，是这么一个过程。不像外科，一切就切掉了，切不掉留下了。两种方法不一样。

　　主持人：我们在这个小片当中看到这其实是一个非常典型的，通过放疗来治疗癌症的一个很成功的案例，很多的患者还是想问一下，刚才那个患者的反应是比较轻的，放疗会不会像化疗一样掉头发，或者是有一些比较重的反应?

　　夏廷毅：经常很多患者对于肿瘤的治疗当中，手术很容易界定，但是放疗、化疗的界定非常混淆，实际上放疗、化疗是截然不同的两种方法，放疗跟手术是同一类型的，都是对肿瘤实施有效摧毁的局部方法，但是放疗比手术更有优势的地方是，我既然是局部方法，但是我还有全身治疗的功能，什么意思呢?我导弹可以对脑袋的病灶，可以对骨头的转移灶，对原发灶，多弹头定点清除斩首行动，但是外科就没有这样的功能，你说我开胸，又开头，还开肝，这个病人承受不了这样的过程，所以实际上放疗是一个局部手段，跟手术一样，是对病灶的有效摧毁，。大家对放疗都认为是不是不能根治，其实不是这样，现代放疗的技术，可以对任何肿瘤，如果我们选择得当，选择的技术比较高端、合适，是可以把病人根治的，所以这一点是局部治疗，所以所照的部位的局部，根据所在的器官，有的有反应，有的根本没反应。所以跟掉头发没有关系，所以化疗是全身用药这个时候才掉头发，放疗，如果你照头部有掉头发，如果头部脑转移做全脑放疗，这个时候会掉头发，如果你做肺部的放疗，根本不掉头发，而且没有任何反应，你要做胃部或者胰腺的放疗，会有一些恶心，食欲不振等等，就是根据不同的部位的相应器官，受到刺激引起的一些相应反应，放疗不是统一要掉头发。

　　主持人：最后也请您给大家讲一讲，放疗除了在治疗肺癌上有很大的优势之外，也适用于其他的哪些癌症?

　　夏廷毅：刚才提到，像胃肠一些手术有绝对空间和技术条件的病种以外，它的几个大病种优势比较明显，像鼻炎癌，它长在头颅的中心，在骨头腔里，没有开刀的条件，上世纪50年代选择了放疗，到今天，他的五年生存率从早年的15%，现在提升到70%，这个进步非常快，这就证明放疗技术的进展带来了这种优势的变化。我们的声带癌，我们很多得了声带癌，声音嘶哑，然后就用手术切除，单用放疗就可以得到很好的根治。所以头颈部肿瘤的很多部位的癌症，通过放疗和综合治疗，既能保存器官的功能，也可以使病人的生活质量提高，也可以得到跟手术类似的一种局控效果。这值得大家思考。到了胸部，刚才说了我们的食管癌，不能手术的，或者颈段、胸部上端的食管癌，根本开不了刀，开刀的效果也很差，放疗的效果跟手术也没有差异。肺癌，刚才提到，那就是早中晚期，它都有它的适应症，早期，如果能开刀，大家愿意开刀，这不反对，但是不能开刀的，年纪大，那是肯定放疗效果一样，到了中期，刚才提到了，它选用放疗加化疗联合，或者放疗加靶向，晚期，他一个原发肺癌脑转移、骨转移，我同时可以对多病灶，我叫选择性的放疗，到了腹部、胰腺，开刀了80年，5年生存的进展非常有限，5年生存率10%左右，开了刀80年，现在我们发现，这个部位它是不是有与鼻炎癌类似的地方，开刀的暴露空间小，外科大夫够不着，看不清，这样一个加上解剖结构周边清理非常复杂，还有肝脏，肝脏、胰腺、胆管、肾脏、腹膜后，到了盆腔里面，女性的宫颈癌，这是放疗和手术完全一样，早中期一样，晚期放疗比手术更有优势。前列腺癌，男性的高发，在欧美国家高发，前列腺癌现在已经作为放疗的主要治疗对象，而且副作用很小，生活质量很高，长期生存的，5年、10年生存率90%以上。总体而言，当然还有很多少见的肿瘤，就是这个放疗在整个肿瘤的治疗当中地位比较高，作用比较明显，唯一有一个缺点，就是我们的医学界的大学五年教育，没有放疗的专业课程，我们的患者在你碰见的一百个医生，如果你的运气好，能碰到一个懂得放疗，你算运气好，你可能碰一百个医生，一个也不知道放疗，他就无法给你推荐这个手段，所以这一点是我们目前放疗为什么技术进展这么快，治疗效果进展提高这么高，副作用这么小，大量的癌症患者不知道，甚至我们的大夫也不推荐的一个主要原因，是我们的大多数大夫还不知道真正放疗的进展，他们没有这个教育，大学五年当了医生，他不知道放疗今天的进展，走到社会，他自己专业很忙，自身的工作根本没有时间，他无法了解你的进展，这样一个过程。所以我们未来有机会，我们的大学五年教育，应该让我们的放疗专业课程得到一定的培训，让我们的医生起码知道，放疗在肿瘤治疗上的一些进展。

　　主持人：其实现在很多的癌症患者，提到患了癌症以后的治疗手段，最先想到的就是手术、化疗，可能对于放疗的认识还非常非常地不够，我们也希望通过我们今天的节目，通过我们《健康有约》这个平台，让大家也能够更加了解，放疗在癌症治疗当中的作用和影响，我们也希望随着科学技术不断地进步，放疗这个手段也在不断地进步，在未来治疗癌症当中，也会占有绝对的优势。今天非常感谢夏院长来到我们的演播室，给大家讲解了放疗在肺癌治疗当中的一些作用，感谢您收看我们今天的《健康有约》，也感谢夏院长的到来，下期节目，再见!(主持人/常婷)