医保的钱得掂量着花
对于门诊开药限量给医生和患者造成的困难，北京协和医院医保办主任李春厚比谁都清楚。为了提醒医生，她特意制作了很多印有限量说明的鼠标垫，发给每一位医生。不过，她也理解医保部门的难处：“医保基金听起来有多少亿，但平摊到每个人头上并不多。要把老百姓的‘救命钱’管好、用好，还真得掂量着花。”
持卡就医、实时结算原本是惠民利民的大好事。因为在没实现刷卡之前，参保人的门诊药费需要自己全额垫付，年底能报销回来多少，很多人心里没数。刷卡后，参保人只需要交纳自己负担的部分，其余部分则由医院垫付，经过医保中心审核后再予以支付，如果拒付，拒付的也是医院的钱。正是这样的规定，让很多人动起了歪脑筋。
据李春厚了解，规定实施当年的年底，用社保卡骗保的人大量增加，有的参保人在一两个月的时间里，就把门诊最高限额的两万元花光了;有的一天跑上几家医院开同样的药，转手就卖掉。
去年曾有媒体爆料称，北京医保缺钱了。虽然北京市人力资源和社会保障局相关负责人及时辟谣，但关于医保基金的管理政策确实逐步收紧，并时有对骗保参保人、医生和医院给予处罚的消息见诸报端。随之，开药限制也变得逐渐严格起来。
还有的患者认为，既然门诊有两万元封顶线，自己就要把这些钱用足了。为了防止患者突击花钱，原来在门诊收据上显示“患者剩下的医保费用离最高限额还差多少钱”这一项也只能被隐去。
一位不愿透露姓名的医保专家认为，在公费医疗时期，很多职工家里都囤着药。无节制的浪费正是公费医疗难以为继的主因。而基本医保制度能够平稳运行十几年，并能逐渐放开一些优惠政策，就是因为医保制度遵循的是“以收定支、略有结余”的支付和管理原则。
北京市人社局一位医保管理者表示，仅2011年10月，北京职工医保就诊人次就达到500多万，如果一名患者多开10元的药，就是5000多万元;如果多开100元，就是5亿元。如果不把医保的钱真正用在老百姓的看病就医上，伤害的是北京市1000多万参保人的根本利益。
这位管理者还告诉记者，经过10年发展，医保审核也已经到了从人工审核向精细化管理转型的时候。2011年，通过计算机系统改造，超量开药可以被自动拦截。今年，随着所有定点医疗机构门诊医生工作站的建设完成，北京市还将实现医院与医院之间就诊信息的实时互联，从而进一步遏制跨医院超量开药问题的出现。
开药限量不该只依靠简单行政命令
对于“急三慢七”的由来，这位医保专家指出，卫生部于2007年5月1日颁布施行的《处方管理办法》第十九条明确规定：处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。也就是说，门诊限量依据的是部颁规章，而医保部门只是据此执行。
但很多医生提出，《处方管理办法》中规定，“对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由”，其实已经给临床医生留下了灵活掌握的空间。而医保门诊限量的规定，则是超量开药、医保拒付，导致医生根本没有了“注明理由”的可能。
事实上，对于门诊限量的规定，很多医生都给予了理解。但他们认为，对于现行规定做一些细节上的改进，不仅不会造成医保开支的增加，还能减少病人往返医院的次数。
医生们认为，门诊限量不该只是一个简单的行政命令，而应该多听听临床医生的意见，建立起一个良好的反馈和修正机制，按照医学规律进一步改善和细化方案，从而让医保基金不仅可以解决大部分患者的基本医疗问题，也能兼顾慢性病患者的特殊需求。
为解决免疫科患者开药难的问题，北京协和医院风湿免疫科主任张奉春一直没有放弃自己的努力。然而作为全国最为知名的免疫科专家之一、中华医学会风湿病学会连续多届的主委，张奉春说，从来没有人向他咨询过慢性免疫类疾病的患者应该如何开药的问题。
更多慢性病应允许开一个月药量
张奉春认为，对于可开一个月药量的病种，不应该仅仅局限于十大类疾病，而应该按照急性病和慢性病来划分。因为急性病患者病情随时可能发生变化，不用医保的限制，医生也不会开太长时间的药品。而不可治愈的慢性病患者一旦进入稳定期，需要服用的药物就会相对固定。因此，应该适当放开他们的门诊药量，让他们能够3个月~6个月来复诊一次。
对于这些需要终身服药的患者，张奉春说，如果不按时吃药，病情很快就会复发，每一片药对于他们来说都关乎性命，因此他们不会从多开一段时间的药品上去骗保。
之所以会规定出十大类疾病，余可谊认为，也许不仅是这些疾病的患病人群庞大，还因为一提到癌症、冠心病，很多人会觉得这些病很严重、很可能会“要人命”。事实上，公众对于很多慢性病都认识不足，在十大类疾病中并没有骨科的骨关节炎和骨质疏松，但这两种疾病的发病率并不比高血压低。这些疾病的患者都需要长期服药，大部分患者都是老年人，再合并一些疾病，让他们半个月来开一次药，确实不方便，也不合理。
一些临床医生建议，还有一些疾病应该纳入按月开药的名单，比如帕金森病、癫痫病、哮喘、慢阻肺、肺间质病、溃疡性结肠炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等。北京医院呼吸内科主任医师孙铁英则建议，药品的剂型、规格、包装和临床的疗程紧密相关，因此，药监部门应该对这一问题加以规范。如果一盒药品的数量都是七的倍数，患者开药也会方便很多。
有了转诊凭证就该放开药品限制
很多医生认为，社区等基层医疗卫生机构功能的完善，是门诊限量能够顺利实施的重要条件。事实上，对于放开社区机构的药品品种限制，北京医保中心已作出了有益的尝试。
据韩铮铮介绍，2006年，医保中心启动慢病管理试点，德胜中心下设的黄寺卫生服务站被列入了试点范围。按照规定，社区居民只要和社区中心或卫生站签订协议，保证所患的高血压、冠心病、糖尿病等7种疾病一定在该站或中心首诊，由社区医生确定是否需要转诊或就地诊疗，就可以开出大医院才能使用的药品，同时，乙类药品还可以按照甲类药品实现100%报销。
目前，德胜社区下设的7个卫生站里，已有6个成为试点站，每一位全科医师都与500户～700户家庭签订了协议。但由于医保中心于两年前停止了试点的审批工作，另外一个不是试点的卫生站基本陷入了瘫痪状态。
韩铮铮说，试点证明，放开社区的慢病药品会取得非常好的效果，但仅仅放开7种还远远不够。因为，这7种疾病覆盖的人群非常有限，而且一旦患者出现青光眼、白内障等合并疾病，或者冠心病患者实施了支架手术，社区机构就再也解决不了他们的问题，等于再一次将这些患者推到了大医院。
“限制了药品的使用范围，等于缩小了社区机构的功能。”韩铮铮建议，要实现双向转诊，把更多的患者留在基层，医保制度可以先放开一个切口，只要有了大医院的双向转诊凭证，或者三甲医院医生的签字，社区就可以开出患者需要的药品。(孔令敏)
