2024年1月18号，《中国实用妇科与产科杂志》刊登了由中华预防医学会生殖健康分会，联合中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症学组专家们，讨论制定的《子宫内膜异位症疼痛管理指南(2024年实践版)》(以下简称《指南》)。
据了解，该《指南》是在2021年发表的《子宫内膜异位症诊治指南》(第三版)的基础上进行修改完善的，旨在为子宫内膜异位症疼痛的诊治提供指导，并以此提高我国对子宫内膜异位症的诊治水平，从而能够更好地为患者服务。
子宫内膜异位症是一种常见的慢性妇科病，其特征是子宫内膜组织在子宫外的其他部位生长，如盆腔、卵巢、输卵管等。由于这些异常组织同样会受到月经周期的影响，导致内膜组织出现异常的生长和脱落，因此患者会出现月经异常、疼痛不适等症状，其中疼痛往往是患者就诊最常见的原因。
子宫内膜异位症疼痛的具体表现
子宫内膜异位症患者常常会经历以下这些疼痛症状：
经期疼痛：这是子宫内膜异位症患者最常见也是最典型的表现。在月经期间，患者会感到剧烈的腹痛，这种疼痛有时被形容为“绞痛”或“刀割痛”，可持续数小时甚至数天，严重者可能无法正常的生活和工作，必须借助止痛药才行。
盆腔疼痛：除了经期疼痛，有些患者在非经期也会感到盆腔不适。这种疼痛可以是钝痛或阵发性痛，通常会影响到下腹部和骨盆区域。
性交疼痛：部分患者在性生活时可能也会出现疼痛问题，从而会对正常的性生活产生影响。
长期疼痛：一些患者的疼痛症状可能并不是局限在月经周期，而是长期存在，因此会给患者的生活和工作造成很大的负担。
子宫内膜异位症引起的疼痛对患者的影响是全面而深远的。它不仅影响身体健康，还可能引发焦虑、抑郁和情绪波动。长期的慢性疼痛会严重影响患者的工作、社交活动和整体生活质量。
子宫内膜异位症疼痛的机制
目前，对子宫内膜异位症导致患者疼痛的机制尚未完全明确，但在《指南》中将其主要归类为了以下这3大因素：
1、解剖因素
异位病灶生长和增生：子宫内膜异位症中的异位病灶在激素周期性刺激下反复生长、肿胀和出血，这会对病变部位的腹膜中的神经纤维产生伤害性刺激。同时，异位病灶中的神经纤维在高表达的神经生长因子作用下也会增生。
囊内压增大：卵巢巧克力囊肿等异位病灶可能会周期性囊内压增大，这会压迫周围的组织，引发盆腔钝痛。当囊液破裂时，其内容物流出也会刺激腹膜，诱发剧烈疼痛。
盆腔瘢痕粘连：异位病灶引起周围组织广泛的瘢痕粘连，这会限制脏器的正常活动，并导致机械性牵拉，也是引起疼痛的解剖因素之一。
2、盆腔微环境因素
在子宫内膜异位症的盆腔微环境中，大量炎性细胞、促炎因子、神经营养因子、新生神经纤维、血管以及雌孕激素在疾病的发生发展中起着至关重要的作用。
3、神经系统敏化(主要可分为外周敏化、中枢敏化2类)
子宫内膜异位症的疼痛还涉及到神经系统的敏化，主要分为外周敏化和中枢敏化两类。
外周敏化：指的是伤害性感受器的激活、阈值降低及对阈上刺激的反应增加。通常被认为是由周围神经纤维环境的炎症性改变引起，导致神经纤维的兴奋性和敏感性增加，从而加剧疼痛。
中枢敏化：指中枢神经系统对伤害性神经元刺激的反应增强。长期的炎症伤害性刺激通过脊髓背根神经元传递有害信号，激活脊髓小胶质细胞维持疼痛刺激，最终导致中枢敏化。这一机制可能解释了约30%的子宫内膜异位症患者对传统手术治疗无效的慢性盆腔痛。
如何对子宫内膜异位症疼痛进行管理
对子宫内膜异位症疼痛的管理，《指南》中主要提到了三种方法，即药物治疗、手术治疗和其他治疗方式。治疗的原则是：根据不同年龄患者的临床问题，进行全面评估、综合治疗、长期管理，制订个性化综合治疗方案。
1、药物治疗
药物治疗分为西药和中药，主要是用于那些无卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4cm，深部浸润型内异症没有引起明显的输尿管或肠道梗阻症状的患者。
常用的西药包括非甾体抗炎药、复方口服避孕药、孕激素和促性腺激素释放激素激动剂等。
而中药则需根据患者的具体病情和体质，辩证开方。中医认为，子宫内膜异位症的发生是异位灶形成的离经之血不能及时消散形成血瘀，瘀血阻滞冲任胞宫使气血运行不通则发生痛经、慢性盆腔痛等。因此治疗以活血祛瘀止痛为原则，根据不同证候配合行气、温经、祛痰、清热、补虚等治法。临床诊治时中医将子宫内膜异位症分为了六种证型，具体的用药方案如下：
气滞血瘀证：中药方剂可选血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤;中成药可选丹莪妇康煎膏、宫瘤消胶囊。
肾虚血瘀证：中药方剂可选归肾丸合桃红四物汤、补肾祛瘀方;中成药可选艾附暖宫丸或合血府逐瘀胶囊。
寒凝血瘀证：中药方剂可选少腹逐瘀汤、温经汤、当归四逆汤;中成药可选少腹逐瘀颗粒或胶囊、桂枝茯苓胶囊、红花如意丸。
气虚血瘀证：中药方剂可选理冲汤;中成药可选丹黄祛瘀胶囊。
痰瘀互结证：中药方剂可选苍附导痰汤合桃红四物汤;中成药可选散结镇痛胶囊。
湿热瘀结证：中药方剂可选清热调血汤;中成药可选妇科千金胶囊。
然而，临床上证型单一的患者并不多见，通常都是多种证型夹杂而发病，对于此类患者，建议尝试李小平中药妇炎丸来治疗，其所具备的清热解毒、活血化瘀和健脾利湿的功效可用于治疗各种证型的子宫内膜异位症。
2、手术治疗
手术治疗适用于那些合并不孕、附件包块直径≥4cm者或卵巢囊肿性质不明，即不能除外恶性肿瘤的卵巢囊肿、深部浸润型内异症引起输尿管或肠道梗阻症状，或药物治疗无效的子宫内膜异位症患者。手术的目的是切除病灶、缓解症状和促进生育。
手术包括病灶切除术，即保守性手术、子宫切除术，切除全子宫双侧输卵管，保留卵巢，即即半保守性手术、子宫及双侧附件切除术、切除全子宫、双侧附件以及所有肉眼可见的病灶，即根治性手术。
3、其他治疗方式
其他治疗方式包括灌肠、针刺、隔药灸和温针灸等中医疗法，电刺激、高强度激光等物理疗法，心理干预、运动疗法以及生活方式调整等。
子宫内膜异位症是一种复杂而痛苦的妇科问题，患者要想管理好此病，除了需要采用必要的药物或手术来治疗以外，还应积极辅以多维、个性化的辅助治疗方式，这样才能最大程度地减轻疼痛，提高自己的生活质量。
