马羽，清华大学玉泉医院神经调控中心副主任。
大部分帕金森病患者都会经历一种恼人的情况：起步困难，迈不开腿，走不了路。医学上称之为“冻结步态”。我们一起来看看冻结步态出现的原因、帕金森患者和家属有没有简易识别冻结步态的方法，冻结步态有几种类型……
一、什么叫“冻结步态”?
帕金森病患者常常有起步困难的情况，医学上称之为“冻结步态”，具体主要表现为行走前或行走时运动的短暂性阻滞，开始时偶尔在一侧下肢发生，后逐渐发展为双侧下肢，病情呈进行性加重。患者起步犹豫，不能行走，或行走时感觉自己的脚像“粘”在地板上，有的患者描述为“被地板吸住，抬脚、迈步困难”，一般持续数秒，偶尔时间长至到30秒。最严重时，患者任何时候行走均出现“粘”的状态，此时患者需要他人或拐杖辅助行走，并可能伴有一定程度的双腿颤抖。
二、冻结步态的分类
“冻结步态”主要表现为3种类型：(1)双腿震颤，因为起步困难而出现双腿(膝关节)的交替颤抖;(2)拖步行走，行走时患病侧无法及时迈步;(3)完全运动不能，患者肢体甚至躯干不能移动，完全“僵”住，这种比较少见。
研究显示，病程超过10年的帕金森患者约有50%经历过冻结步态，随着疾病的进展，冻结步态的发生率会越来越高，此外也有7%的早期帕金森病患者经历过轻度的冻结步态。
三、家属和患者如何识别“冻结步态”
冻结步态发作时间短暂、出现突然、表现多样，多在日常生活中发生，且受精神和环境等多种因素影响，帕金森病患者本人都很难真正识别冻结步态。比如“关期”状态的短暂冻结步态常被患者认为是帕金森病的运动障碍表现。那么，作为患者和家属是否能准确识别“冻结步态”呢?答案是完全可以。可以通过观察或询问患者“在行走、转弯或起步时，是否觉得脚’粘’在地面上”进行初步判断，如果“粘”在地面的感觉存在，就有可能是冻结步态。
四、为什么会发生“冻结步态”?
“冻结步态”发生的确切原因不是十分清楚，但认为可能与额叶皮质受损、基底节-脑干环路异常机制有关。
1、额叶皮质受损——众所周知，帕金森病是由于黑质神经元的死亡引起的，会出现运动的自动性(自主性)减弱，即对身体的控制力减弱，这时就需要大脑的高级功能更多地参与到步态中，来弥补基底节的受损功能。但随着帕金森病的进展，有些病人也会出现额叶皮质受损，主要表现在人的动机、决策或内部和外部情况的判断等方面发生障碍，因此出现冻结步态。冻结步态频繁发生于转弯、躲避障碍物等运动计划转换时。并且也有研究结果提示，脑区域间的功能连接减少也与冻结步态的发生有关。所以我经常告诉我的患者“走路前、走路时要多想想，先计划好再去走”，“练习走路、起步时一定要注意锻炼大腿的肌肉，把走路变成上台阶，走路就会正常些”，“要把这些锻炼变成生活的一部分，而不仅仅是短时的体能锻炼，做到边做事边练习走路，让大脑重新建立适应帕金森病的运动控制模式和功能连接，更好的克服起步困难和冻结步态”。
2、基底节-脑干环路异常——主要与冻结步态受外周感觉、情绪、情感的影响有关。也就是帕金森病患者“越紧张越走不了”“越着急越走不了”的原因，要克服这些情况就更需要把走路、起步的锻炼方式，应用在生活工作做事情的时候。有个帕金森病友，帕金森病的症状基本控制的都比较好，即使在没有药效的时候僵直的症状也不是很明显，肢体也比较灵活。但主要症状就是“起步困难”应该还有些“冻结步态”的表现，为了改善这种情况，她锻炼的非常刻苦和认真，给我发来视频，在楼顶的露台上来回行走锻炼，我的建议：一是对于步态的改善不要着急，不要想着锻炼一两个月后就会好，冻结步的好转是需要大脑建立新的功能联系，就像小孩学走路一样，是在生活中逐渐学会的，既然得了帕金森病，就要学会与它共存，在情绪上和压力上减少对冻结步态的影响，结果反而会更好;二是将对走路的锻炼应用到生活中去，既然帕金森病的症状都控制的很好，也就是说做事是不受太多限制的，如果能够将锻炼的时间用于做事上，比如做家务，擦擦桌子，拖拖地，就可以同时练习起步和迈腿，这种方式更接近生活常态，对于步态的恢复更有益，而且可以减少受外周感觉和障碍的影响。
五、冻结步态的治疗
“冻结步态”怎样治疗?药物+手术+康复
药物治疗：95%的患者冻结步态出现在“关”期，“关”期冻结步态比较好改善，增加左旋多巴的用量，配合其他/抗帕金森病药物，延长药物“开”期时间，就能够得到很好缓解。有研究表明，司来吉兰和金刚烷胺可以降低帕金森病患者冻结步态的发生风险，但对已出现的冻结步态效果不明显。
手术治疗，主要是脑深部电刺激术，对于“关”期的冻结步态改善明显而且持久，但是不能完全消除，对某些术后冻结步态比较多的患者，我在程控时，故意引起一些异动表现，也可以有效的改善步态冻结表现。无论药物还是电刺激治疗，对于“开”期存在的冻结步态改善大多不明显。在DBS中还有一个核团叫脚桥核(PPN),认为其对冻结步态有较好的改善作用，但是从临床应用上，其效果和长期疗效还存在着争议，而且PPN仅对冻结步态可能有一定效果，但对帕金森病的其他症状没有明显作用，所以需配合其他靶点治疗，这样就会增加刺激的耗电量，目前来说还是一个尝试的阶段。
康复训练，感觉提示训练比较有帮助，通过节律性的听觉、视觉、触觉或精神刺激，弥补帕金森病的感觉缺陷，调整帕金森病的步态异常率，减少步态冻结。常说的“拍手走路”“拍腿走路”“迈格走路”“四步转身”这些对起步困难和冻结步态都有一定的帮助。另外通过各种舞蹈、拳操和器械练习，可以帮助调整患者步速、步长，增强运动自动性，协调性和平衡感，使患者步态也能得到有效改善，冻结步态的发作次数减少。
