郭伟：“下肢动脉闭塞” 亟需规范临床诊疗

　　随着我国人民整体生活水平的提高和人口老龄化，动脉粥样硬化的发病率越来越高。动脉粥样硬化是一种累及全身动脉系统的疾病。同心脏血管、脑血管一样，下肢动脉也是动脉粥样硬化常见的受累部位。解放军总医院血管外科郭伟教授在解放军总医院“下肢动脉诊疗沙龙”开课仪式上，就我国动脉粥样硬化发病率渐高，下肢动脉闭塞亟需规范临床诊疗等问题接受了记者采访——

　　据流行病学统计结果显示，55岁以上人群的下肢动脉硬化闭塞症患病率是10%～25%。而随着年龄的增长，患病率也迅速增加。下肢动脉硬化闭塞症同心、脑血管疾病三者有着密切的联系。如果一个患者第一次发生心肌梗死，他未来发生脑卒中的风险增加3～4倍;如果一个患者第一次发生脑卒中，那么他未来发生心肌梗死的风险增加2～3倍;如果患者有下肢动脉闭塞性疾病，他发生心肌梗死的风险增加4倍，脑卒中的风险增加2～3倍。因此，下肢动脉硬化闭塞也是发生全身动脉硬化闭塞的重要信号。

　　关注危险因素 提高早期诊断率

　　高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟和肥胖被认为是下肢动脉硬化闭塞症的危险因素，其中，吸烟与糖尿病是最重要的危险因素。郭伟教授强调，与非糖尿病人群相比较，糖尿病患者发生下肢动脉硬化闭塞症可能性大大增加，而且发病年龄更早，病程发展更快;而吸烟对下肢动脉的不良影响同样显著，通过严格戒烟，大约80%的下肢动脉硬化闭塞症患者可以明显改善临床症状，延缓病程进展。

　　郭伟教授谈到，下肢动脉硬化闭塞症早期的症状为“间歇性跛行”。其特征是在连续行走后因出现下肢酸软无力而被迫停止行走，片刻休息后又可以行走一定距离却因为无力再现又被迫终止行走。如此反复而因此得名。出现这种症状的原理在于下肢在运动后组织耗氧量增加，但由于近端的动脉狭窄或闭塞后血流量的减少不能满足对组织供给的需求。当运动停止，毫氧减少，症状马上消失。除了症状上的特征性表现外还可以发现足部的动脉搏动减弱或消失;后期可出现皮肤温度明显降低、发绀，严重时会出现静息痛、趾端溃疡和坏疽等。但是，由于存在个体差异，有上述典型症状的患者只占所有下肢动脉硬化闭塞症的10%～20%，加上相当多的医务人员及群众对下肢动脉疾病缺乏基本知识和足够重视，因此造成大量的漏诊和漏治。

　　临床研究显示，踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉血供情况的无创监测方法，可以大大提高下肢动脉闭塞症的筛查率。其原理是测定肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值，正常值为0.9～1.2。一般来说，ABI在0.6～0.9之间提示下肢动脉轻度缺血，如果小于0.6提示下肢动脉中度缺血，小于0.4则提示下肢重度缺血。

　　郭伟教授指出：下肢动脉彩色多普勒超声也是诊断下肢动脉闭塞性疾病一种重要的无创性检查方法，具有安全、快捷、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对肢体动脉血流情况做出定性和定量分析。

　　与心脑血管相比，只要患者和医生认识并重视这种疾病，发现和诊断都不困难。

　　血管腔内技术治疗效果佳

　　郭伟教授介绍说，下肢动脉硬化闭塞症的治疗包括控制危险因素、锻炼、药物、外科和腔内治疗多个方面。一旦确诊，一般首先规避动脉粥样硬化的危险因素，包括戒烟、严格控制血压、降糖、降脂和抗血小板等治疗，延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展。控制这些危险因素不尽利于下肢，而且利于心脑动脉疾病的发生和发展。当然，药物治疗并不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄和闭塞。当经过规范保守治疗仍不能满足患者下肢运动需要时通常需要更积极的治疗措施。

　　毋庸置疑的是，外科手术在过去半个世纪以来一直是治疗下肢动脉闭塞的主要方法。包括动脉内膜切除、动脉扩大成形和血管旁路(搭桥)术等。这种治疗手段为大量的患者解决了一定的问题。但由于手术创伤大且容易发生并发症，因此对于高龄老人、身体状况差者常无法耐受开刀手术所带来的痛苦。这种患者不在少数是因为动脉硬化更容易发生在老年患者。也正是这种临床矛盾催生了更多的治疗下肢动脉闭塞的技术。

　　据了解，血管腔内技术治疗下肢动脉闭塞是近年来技术发展的杰出代表。这种技术的特点是创伤小、恢复快。因此越来越多的被临床所应用。解放军总医院血管外科作为我国血管外科领域的知名科室，一直致力于现代腔内技术的创新与推广。郭伟教授介绍说，血管腔内治疗技术指不用开刀，只通过穿刺动脉，然后进行目标血管狭窄闭塞病变的治疗，主要包括经皮球囊血管成形术、血管内支架成形术和腔内斑块切除术等。

　　事实上，经皮球囊血管成形术(PTA)是血管腔内治疗史上的重大进展，其主要机理在于高压球囊扩张撕裂狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维.使动脉粥样硬化斑块断裂，利用这种机械扩张力促使血管重新塑型。

　　然而，经皮球囊血管成形术的缺点是目标血管可能会夹层撕裂和弹性回缩，从而导致开通的动脉管腔短期内再狭窄和闭塞，而植入金属支架固定夹层的血管内膜和支撑回缩的动脉管壁，从而提高了腔内治疗的通畅率。下肢动脉硬化闭塞症内支架分为两大类：球囊扩张支架和自膨胀式支架。球囊扩张式支架的特点是支撑力强且定位准确，适用于髂动脉病变;自膨胀式支架具有柔性好、贴壁性佳和抗挤压性强等优点，适用于股动脉等部位病变。

　　记者了解到，血管腔内斑块切除术是一种新兴的腔内治疗方法，其原理是穿刺将带有旋切刀片的导管送入病变部位的动脉腔内，把血管壁上的斑块切除下来并储存在导管头端，切割完成后将导管和斑块一起取出。2009年解放军总医院血管外科率先引起该技术，填补了国内一项空白。郭伟教授介绍说，腔内斑块切除术的优势在于不仅可以直接清除斑块，恢复血流，而且手术后血管内不留下任何异物材料，因此可以最大程度的减少术后血管内膜增生引起的再狭窄。

　　治疗方法 因人而异

　　郭伟教授说：“任何下肢动脉病变必须到正规的血管外科治疗，接受正规的指导，因为我们在临床越来越多的病人来自别的科室，腿出现情况先看骨科或者神经科，或者心血管内科等等，很多相关的专业给的一些建议对病人的治疗上也不是非常合适”

　　郭伟教授建议要接受正规的治疗，要接受专业的血管外科医生的建议。他说：“常见的下肢动脉病变治疗方式有这样几种：第一个治疗方法是保守治疗，因为有很多病人来医院以后不一定要手术，如果能走五百米以上，如果他的年龄及危险因素还是可以接受，我们还是采取保守，降血压，降血脂，降胆固醇加上锻炼。这些人保守治疗也是专业医生给予建议，病人在今后的时间里不一定要手术。第二个治疗方法就是开放式手术，就是我们大众常说的搭桥手术，跨过病变闭塞的血管，这个手术需要全麻，创伤比较大，而且恢复比较长，有在肚子上手术，还有在腿上、胳膊上手术的，总体来说这种手术创伤比较大，恢复时间比较长。”

　　此外，郭伟教授推荐在身体某一处比较浅的位置可以进去一些微创的器具，达到病变部位的治疗，这一方法在上个世纪末，已经在全球开始使用，在国内是近五年之内得到飞速发展，医疗的宗旨就是微创、舒适、安全和无痛苦。

　　不过，微创治疗方法在我们国内开展不是很普遍，这对实施手术的全面要求很高。郭伟教授认为，微创治疗的优势比较方法是开刀手术治疗，他说，开刀手术治疗是我们血管外科的传统手法，从全球的趋势来看经过六十年美国的发展已经非常成熟了，如果血管发生问题怎么办?一个是把内膜切除，再一个是做搭桥，体现创伤比较大，而微创技术的发展，国外从上个世纪八九十年代开始，最近的十几年是黄金时期。郭伟教授说：“它是不管哪里的病变，都是应该从一个地方进去，从主动脉进去之后，可以达到任何一个想去的血管，把斑块切掉，这个发展非常快，而且这个发展远远没有到达顶部，还在发展，所以我觉得它的优势体现在这里。”

　　提高疾病认识 缩小地域差异

　　由于我国经济发展、医疗资源的不平衡，不同地区血管疾病的诊疗水平参差不齐。当前具有比较成熟的血管外科主要集中在北京、上海以及少数医科大学的附属医院，而绝大部分医院，尤其是中小城市、中小医院以及西部地区的医疗机构在血管疾病的诊疗领域还刚刚起步。在国家新医改政策的推动下，以三级医院、社区医院和乡镇卫生机构为中心，已经初步建立起覆盖我国城乡的医疗保障体系。加之近年来我国专业体检机构的快速发展，在全社会范围内，现已形成较为完善的医疗健康服务体系。如果能够有效利用这一体系，建立全面、有效、可持续的动脉硬化疾病筛查机制，全面推广动脉硬化无创检测技术，由社区医院、健康体检机构利用动脉对疾病进行早期诊断和药物治疗;三级以上甲等医院负责制定针对患者的外科手术结合现代腔内治疗的个体化治疗方案，积极开展下肢动脉硬化闭塞性疾病的干预和合理治疗。

　　郭伟教授认为，建立下肢动脉硬化闭塞疾病的防、控、诊、治体系是复杂而长期的工程。解放军总医院血管外科愿意为逐步建立这种体系而为社会尽一份责任。我们设立的“下肢动脉腔内诊疗沙龙”既是为培养一批下肢动脉闭塞诊疗专家而设计的课程。此项活动采取了讲座、手术演示、模拟器训练和病例讨论四种相交叉的循序渐进方式，让参与的医生能从技术讲解和循证医学证据的解读中领悟技术发展的走向和临床思维的脉络;从现场手术直播中学习讨论方案制订和手术技巧;从模拟训练中理解和规范技术操作;从特殊的病例讨论中历练临床思维与创新思路。同时，该项活动还邀请了美国著名的血管外科专家前来介绍经验。应该说活动的开展对加快我国下肢动脉闭塞诊疗团队的建设有重要意义。

　　郭伟教授表示，该课程今后至少每年举办两期，并将严格确保课程质量和效果，使每位参与者都能体会到学习乐趣。并希望由此为国内更多血管外科医生搭建一个互动学习平台，以加快我国腔内技术规范化、专业化发展步伐。

　　【专家简介】

　　郭伟，解放军总医院血管外科主任，主任医师，教授，博士生导师。长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。是国际腔内血管外科学会会员、亚洲血管外科学会会员、国家青年科技工作者协会会员、中央保健委员会专家、科技部科研课题评审专家、卫生部心血管防治研究中心教育基地专家顾问委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金管理委员会专家委员会委员等。

　　获北京市科技成果一等奖一项，军队科技成果奖3项，国家专利4项，国家及省部级课题多项。

　　主要研究方向：血管疾病的腔内技术和传统外科技术。包括在国内率先开展了腹主动脉瘤、主动脉夹层、胸主动脉瘤、内脏动脉瘤、颈动脉和四肢动脉瘤的腔内修复术;率先开展复杂主动脉瘤与夹层的杂交手术;颈动脉狭窄、主动脉缩窄、肾动脉狭窄、内脏动脉狭窄、四肢动脉狭窄或闭塞的腔内和外科手术治疗。