陈忠：如何防治“下肢缺血”

　　【编者按】

　　动脉硬化性闭塞症(ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部表现，是全身性动脉内膜及其中层呈退行性、增生性改变，使血管壁变硬、缩小、失去弹性，从而继发血栓形成，致使远端血流量进行性减少或中断。据有关调查数据显示，发病者以45岁以上男性多见，男女之比8：1，四肢动脉均可发病，但以下肢多见，常侵犯股浅动脉，其次是腹主动脉下1/3处，包括腹主动脉分叉处和髂总动脉及动脉近端。远侧端血管受累以胫前动脉受累较胫后动脉为多。故下肢发病率高于上肢，且病情较重。

　　下肢动脉硬化，就是下肢动脉硬化闭塞症。近年来关于动脉硬化闭塞症与动脉粥样硬化的研究非常迅速。以前认为动脉粥样硬化只是一种局部的节段性病变，但现在逐步发现它属于弥漫性病变。传统的临床焦点集中于冠状动脉疾病，但目前已延伸到其他动脉包括外周动脉和脑血管。

　　临床实际上是这样的：动脉粥样硬化是一种全身性疾病，如果脑动脉狭窄闭塞则诊断为脑动脉粥样硬化性脑梗塞、脑缺血、脑栓塞等。冠状动脉狭窄闭塞则诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞等。如果四肢动脉狭窄闭塞则诊断为：动脉硬化闭塞症。

　　动脉硬化闭塞症依据缺血轻重分为：无症状期、缺血Ⅰ期 、缺血Ⅱ期 缺血III期1级坏死、缺血III期2级坏死、缺血III期3级坏死，由此而知，动脉硬化闭塞症是动脉粥样硬化发生在周围动脉，导致周围动脉硬化狭窄、闭塞，进而引起四肢缺血、营养障碍、肢体溃烂、坏死的一类疾病。

　　特别是近10多年来，随着中国人民生活水平的不断提高和饮食结构的改变，该病的发病也随之逐年增多，已成为常见的四肢血管疾病之一。而且随着年龄的提高，发病逐渐增多，60岁以上的患者更为多见。根据中国调查报告，60岁以上人群中动脉粥样硬化发病率达79.9%;在尸检50～60岁为77.3%，61～70岁为87%，70岁以上为100%。

　　这样的数据是惊人的，在医疗知识已经相当普及的现代，却仍然有很多人对于这一疾病感到陌生，以至于求医无门。怎样改变这种“被动挨打”的局面?这些一直是陈忠教授钻研的课题，为此，他做出了很多的努力，他在通过行动告诉我们：过去认为动脉硬化闭塞症是一个必然的和残酷的退行性病变的累积过程，但是现在我们的认识完全截然不同：我们完全可以对动脉硬化闭塞症实施人为干预，使其病变得到根本的改善。

　　【对话陈忠】

　　专业医师要了解下肢缺血性疾病的严重危害性

　　记者：陈教授，您好!作为国内的心血管专家，能否请您针对下肢缺血的病因做一个简单介绍?

　　陈忠教授：目前下肢缺血的病人，90%以上都是动脉硬化引起的，动脉硬化闭塞性疾病在全部人类疾病致死类中，占三甲里的二成，也就是说，造成人类死亡的头三类因素，除了癌症和动脉硬化没有关系以外，其他全部与动脉硬化直接相关，比如冠心病，脑血管病，同时下肢缺血90%又是动脉硬化引起的，所以很多下肢缺血的病人同时有很严重的冠心病和脑血管病，所以我希望能够通过媒体的宣传，让更多的老百姓和非血管病的专业医生，不要只关注冠心病和脑血管病，因为下肢动脉已经累及到冠脉和脑血管，往往下肢和其它的下肢动脉都有严重的靶器官的损伤，几乎有30%和50%的病人都同时合并有冠心病和脑血管，这是全身主体的一部分，是不可分的，因为动脉硬化是一个全身性的改变，没有一个确切的药物让它得到控制，当然动脉硬化没有被明确定因的疾病，比如像控制感染一样，得了细菌感染可以用抗菌素，现在动脉硬化没有这种特效药，只能把我们现在能做的，能够通过一些机械的方法，比如手术切除，搭桥，球囊扩张放一个支架，这种机械的方法加以改善，如果现在谁能找出动脉硬化的发病原因，发明出来相应的药物克星，这个人肯定能获得诺贝尔奖，但是现在都没有，这是一个世界性的难题。

　　所以我希望更多的心血管病的专业医师来了解血管病，特别是下肢缺血性疾病它的严重性，它的临床表现，能够更早地区分于哪些是血管的表现，让他们尽早到相关有治疗能力的专科医院去治疗血管疾病。

　　记者：请问，您为什么会有这样迫切的愿望和想法呢?

　　陈忠教授：现在我们很多患者，包括一些不从事血管病的专业医生，对血管病确实存在多种误区，或者说认识不够，因此很多患者到我们这里就诊时，有一些患者已经错过了最佳的治疗时期，最终导致不好的治疗结果，对于这样的现象，我感到很心痛。

　　有一些不从事血管病的人员，并不一定不接触血管病，他们恰恰接触很多类似于血管症状的血管病人群，比如说下肢缺血，我们有一个最简单症状叫间歇性跛行，患者从开始走路，或走了一段路程以后(一般为数百米左右)，出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。造成这种症状的原因包括下肢缺血，和骨科的腰肩盘突出等等，但是好多患者都是去看骨科，甚至一些其他的科室，有些不从事血管专业的人，在骨科疾病的部分能筛查出来，但是有一些不典型的就给忽略了，骨科查不出什么大毛病，很多病人也不知道自己该看哪个专业，也不知道该挂哪个号，所以把治疗的最佳时机给耽误了。

　　及时诊断是否患有下肢缺血疾病

　　记者：那么怎样才能确定自己是否患上了这种疾病呢?

　　陈忠教授：早期的下肢缺血，往往是一些非刻意性的，比如皮肤的干燥，汗毛的脱落，这些往往被人所忽视，但是如果不加以控制和注意，进一步发展有可能出现刚才我说的间歇性跛行的症状，出现这种症状可能会影响人的生活质量，比如，有的患者原来爬山、跑步、走路都没有问题，现在走一百米或者几十米都有影响，如果再不得到进一步治疗，有可能出现不动都疼，我们医学叫做静息痛，尤其是在夜间有严重的患者身体必须蜷起来，或者是把两个脚下垂到旁边，利用重力的作用，来增加支持的血运，如果这样的病人还得不到及时的治疗，就会很严重，一旦要发生缺血坏死，说明已经有蛋白质的变性，这种想要恢复到正常的肢体血液循环很难，往往导致截肢，截肢致残，如果再得不到积极的治疗，有可能会致命。实际上它的危害一点不亚于冠心病和脑血管病对人体的危害，轻者可以致残，重者可以致命，这一点希望更多的非血管外科的专科医师，包括我们普通患者能够认识到它的严重性和危害性。

　　有一些最简单的检测方法其实并不难，摸一摸下肢的动脉，可以做到简单的鉴别，比如我们中医都要号脉，号的就是桡动脉，实际上下肢有很多部位，足背上有足背动脉，大腿有主动脉，无论是自己和别人都可以做到，如果有相应的下肢缺血症状，做一些简单的抚摸，或者那条腿摸不到，应该尽早的到医院去检查，现在的先进仪器很多，我们有专业的血管侧流仪器，听一听脉搏的声音都可以做到，而且检查费用不高也没有创伤，简单易行。包括现在的核磁的成像和血管造影都可以明确的诊断是否有下肢缺血的表现

　　下肢缺血疾病三种先进的治疗方法

　　记者：请问，目前国内的治疗手段主要有哪些?

　　陈忠教授：我简单介绍一下下肢缺血的治疗手段，首先药物治疗是非常重要的，也是各种治疗都离不开的基础治疗，各种治疗都应该在药物治疗的基础下完成治疗，而且早期的病人药物治疗也能够达到比较好的治疗效果，当然中期和晚期的病变也可以有非常好的疗效，还有一些其他的手段，比如说传统的开刀手术，我们可以把病变段通过人工搭桥的方法跨过去，这种简单的血管搭桥也可以使病人缺血的症状得到缓解，挽救肢体，我们现在更多的是微创治疗，也就是百姓们经常提到的介入治疗，这种办法就是用一个导磁导管扩张，用微穿针进行穿刺，用球囊扩张，必要时候用支架做一个内支撑，保证让患者短期不再狭窄，或者闭塞的血管不再堵塞，当然还有一些其它更复杂的治疗手段，从简单上来说就是三大类，药物治疗，手术治疗，微创的血管腔内治疗。

　　目前这些治疗方法还不是所有的医生和非血管专业的医生都能够掌握的，尤其是微创治疗和手术治疗对医生的专业素养很高，要求很高的技术性，有很严格的适应症把握，如果想做这些治疗要到专业的，有专科的专长的医院去诊治比较合适，目前国内有盲目的开展这种下肢缺血治疗的趋势，尤其是社区医院，没有达到这个条件的时候盲目上马项目，导致一些病人的现象很严重。

　　在我参加的卫生部医政司牵头做的《关于规范化治疗动脉硬化闭塞症的治疗》，这里有对医院的规范化条文，对科室有规范化条文，我相信在不久的将来都会面世，大家都会看到政策性的文本，所有这些都是一个目的，都是为了更好地使我们患者能够在现有的条件下，得到更好、更积极、更有效的治疗，能够更好地把肢体缺血，动脉硬化闭塞症这种疾病得到良好的控制，保证他们能有更好的生活质量。

　　下肢缺血疾病康复护理要点

　　记者：下肢动脉硬化的康复治疗对有些患者来说很痛苦，不喜欢这种下肢包括肢体的运动，那么，在康复护理过程中，应该注意哪些问题?

　　陈忠教授：康复护理是每一个患者都会面临的问题，康复方法有很多，其中运动是非常重要的一部分，因为很多患者无论是手术后，还是单纯的药物治疗，都会有一些误区，有些人觉得过多的活动会导致支架脱落，伤口无法愈合等等，应该明确地告诉患者，在你力所能及的前提下，增加主动运动是非常有效的自我治疗手段，当然不同年龄，不同的疾病轻重是要选择活动量，比如七至八十岁的患者，不能要求做其它更剧烈的运动，举杠铃等等，但是散步，打太极拳，游泳、爬山柔和的方法以及治疗以后的保障都是积极的。另外，要提醒绝对不能因为患者做了相关的腔内治疗和手术治疗就忽视了药物治疗。

　　此外还有一个误区，患者下肢凉，就采用热水泡，电褥子，用理疗仪器烤，其实是错误的。因为本来肢体缺血，一加温，代谢增高，氧缺的更快，这个不会对病人有任何益处。我们提倡给病人保暖，但是忌加温，包括洗温泉，电褥子，热水袋，这些往往被患者和医生所忽视甚至误解。

　　要对下肢缺血疾病高度重视

　　记者：除了您前面提到的“规范”，是否还有其他的措施来推动国人对于下肢缺血疾病的认识?

　　陈忠教授：现在我们正在举办关于下肢动脉硬化缺血的学习班，以后类似这样的学习班我们经常会有。此外，包括我们CAC会，中国血管论坛也会通过各种传播形式和方法，让更多的患者，特别是一些从事血管疾病治疗的不同领域的医生，能够对血管病有更多正确的认识。

　　我们还举办了社区教育的活动，每个月有一天，专门针对社区的普通老百姓和患者针对健康教育的讲座，也是讲的科普环节，我们也愿意和媒体接触，因为你们的照相机和摄像机比我一个人宣传的覆盖面和范围要大很多，希望通过你们的传播，能够让很多的患者，包括不从事血管疾病的医务人员，能够增强对血管疾病有一个正确的了解和认识，能够把血管疾病的患者更早地筛查出来，得到一个有效的治疗和康复护理。

　　【陈忠教授简介】

　　陈忠：主任医师，教授，研究生导师，现任北京安贞医院血管外科主任。并兼任中华医学会外科分会血管外科学组委员兼秘书，中国中西医结合学会周围血管病专业委员会委员，北京中西医结合学会周围血管病专业委员会副主任委员，北京市医疗事故鉴定委员会专家库成员，2005、2006、2007年度国家自然科学基金评审专家，中华医学会会员，中华胸心血管外科学会会员。

　　自1986年始至今在全国最早成立的独立血管外科已从事血管外科专业二十余年。有深厚的血管外科临床基础和实践经验。各种血管外科常见病、多发病的诊断、介入治疗及手术治疗。擅长胸、腹主动脉瘤、颈动脉瘤、颈动脉体瘤及各种周围动脉瘤的手术及介入治疗;各种类型大动脉炎特别是头臂型及肾型大动脉炎的介入和手术治疗;布—加氏综合征的介入和手术治疗等;各种动脉硬化闭塞症的介入和手术治疗。

　　从事首都医科大学医学系和预防医学系临床教学工作十年，并连续三年获得“优秀教师”和“三育人标兵”称号，培养全国各地进修医师逾百名，包括来自美国、泰国、朝鲜等国留学生二十余名。