目的探讨半椎板入路显微手术治疗颈椎管肿瘤的优点与不足。方法52例运用半椎板入路，其中37例采用单纯半椎板入路，15例哑铃型肿瘤采用半椎板及小关节切除入路，显微手术切除颈椎管肿瘤。随访其术后神经功能，肿瘤复发与脊柱畸形情况。结果51例肿瘤获全切，1例肿瘤仅行次全切除，没有出现新的神经功能损害的症状，术后随访10～60个月，平均48个月，1例肿瘤复发，1例失访。38例复查颈椎过伸过屈位平片，未见脊柱畸形，但有小关节破坏者颈椎活动度较大。结论半椎板入路显微手术治疗颈椎管内肿瘤对后部结构破坏小，有利于维持脊柱的稳定性，但有小关节破坏时，应长期随访其稳定性变化。术野暴露局限，仅限于偏于一侧生长的髓外肿瘤。关键词半椎板；颈椎；椎管内肿瘤脊髓肿瘤以髓外多见，以神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤等良性肿瘤居多。随着显微外科的发展，手术切除的明显改善，术后脊柱的功能日益受到关注。切除肿瘤的同时，应尽量保护脊柱正常结构，维持其功能，这在活动度大的颈椎尤为重要。2002年6月～2009年2月，我们应用半椎板入路显微手术治疗52例颈椎椎管内肿瘤，报道如下。1、临床资料与方法1.1一般资料本组52例，男26例，女26例。年龄27～76岁，平均49.5岁。病程3～96月，平均43.2月。所有病例经MRI检查确诊颈椎椎管内单侧髓外硬膜下肿瘤或硬膜内外肿瘤，肿瘤大部分偏向椎管一侧、脊髓的侧面或侧背面，15例肿瘤向椎间孔或骑跨椎间孔生长，横径1～2cm，纵径1～6cm。患者均有脊髓压迫症状和体征：肢体无力31例，肢体麻木33例，胸部束带感11例，脊髓损害平面感觉障碍37例，根性疼痛38例，大小便障碍3例。无髓内或硬膜外肿瘤采用该手术方法。1.2手术方法手术前1天对病灶相对应的椎板进行术前定位。患者俯卧位，模拟手术时体位，在病变段对应的棘突上用曲别针或鱼肝油胶囊做定位标记，同时用甲紫在体表标记相应的病变椎体。拍摄正侧位颈椎X线片或MRI，通过标志物与骨性结构或肿瘤的相对位置来确定手术切口。手术采用气管内插管全身麻醉，俯卧位，后正中入路，沿术前确定的切口切开皮肤，分离肿瘤侧的椎旁肌并牵开（本组左侧32例，右侧20例），用骨膜剥离器自内向外做骨膜下剥离，从棘突、椎板上剥离肌肉及骨膜，一般不超过关节突内侧缘，以免损伤小关节囊。15例累及椎间孔的肿瘤外侧暴露至关节突外侧缘，行椎间孔切开。显露出病变侧椎板后，根据肿瘤大小决定去除的椎板数（本组去除1个椎板者1例，去除2个椎板者39例，去除3个椎板者8例，去除4个椎板者4例），保留棘突及棘间韧带，内侧至棘突基底，外侧保留小关节突或切开部分椎间孔。经半椎板切除后的骨窗进行椎管内肿瘤的切除，从剪硬膜开始使用显微镜操作，尽量于肿瘤附近剪开硬膜，注意保护邻近的脊髓或神经根，先切开肿瘤包膜行肿瘤囊内切除，待减压后再分离肿瘤包膜与脊髓或神经根的粘连，逐块切除肿瘤及包膜。肿瘤供血动脉电凝切断，但注意避免损伤供应脊髓的较大的血管，止血，仔细缝合硬膜以防止脑脊液漏。窗口四周硬膜外腔隙用明胶海绵填塞，逐层缝合伤口。1.3术后随访以病人术前的症状为自身对照，在术后即刻，术后3月，对神经功能，肿瘤复发与脊柱活动度与弧度情况进行随访，并对患者进行长期随访。2、结果本组52例中51例达到肿瘤全切，1例肿瘤与周围结构界限不清仅行次全切除。手术时间1-2小时，平均1.5小时。术中出血50～200ml，平均100ml。总住院时间9～12天,平均10天。术后3天开始床上活动，术后5天开始下床活动。无小关节破坏者无一例需要颈托保护，小关节破坏者术后常规戴颈托保护1月，并锻炼颈部肌肉。病理诊断神经鞘瘤38例，脊膜瘤7例，神经纤维瘤2例，节细胞神经瘤4例，转移性肺小细胞癌1例。术后即刻均有自觉症状改善：38例根性疼痛均减轻或消失，11例胸部束带感均减轻，37例脊髓损害感觉障碍者中31例平面下降。术后3月时症状进一步改善：根性疼痛及胸部束带感均消失，31例肢体无力者肌力均有所恢复，33例肢体麻木感者中31例麻木感消失，37例脊髓损害感觉障碍者平面均下降，仅有轻度感觉障碍，3例大小便功能障碍者有一定改善；复查MRI均未见肿瘤复发。1例转移性肺小细胞癌患者在术后1年失访，其余51例患者获得长期随访，随访10～90个月，平均48个月。在随访期内，3例大小便功能障碍者在术后1年均恢复。1例神经鞘瘤术后36月发现复发，再次手术后随访48月未再复发。38例患者（27例单纯半椎板切除，11例半椎板切除合并小关节破坏）复查颈椎过伸过屈位平片，所有患者均未出现颈椎畸形，按图1测量颈椎活动度，有小关节破坏者颈椎活动度（52.75±0.42°）较无小关节破坏者（52.17±0.25°）大。3讨论椎管内肿瘤以髓外肿瘤多见，常见为神经鞘瘤等良性肿瘤，引起不同程度的症状和神经功能障碍[1]。手术切除是公认的首选治疗方法，随着微创外科的进步，全切除率及功能改善率明显提高[1]。传统的椎板切除术需咬除棘突、棘上韧带、棘间韧带、椎板等结构才能够充分显露肿瘤，但因为对脊柱后部结构破坏较大，影响脊柱的生物力学平衡，可引起脊柱畸形，严重者可影响患者的生活和工作能力[2]。如何保持脊柱生物力学稳定性，日益成为神经外科医生关注的焦点[3]。按“三柱”理论，脊柱后柱包含了后关节囊、黄韧带、脊椎的附件、关节突和棘上以及棘间韧带，这些结构对维持脊柱稳定性具有重要的意义[4]。后方张力带（项韧带、棘突、棘上及棘间韧带），小关节和（或）多节段椎板被手术切除可破坏脊柱的生物力学稳定性[5]。头部重心略偏于颈椎前方，重力有使颈椎前屈的作用，后方肌肉和韧带抵抗其作用。颈椎矢状面稳定由前方和后方结构的平衡来维持，颈椎后方的骨或韧带结构的任何改变都可能引起承重轴的移位[6]。颈椎椎板切除术后使承重轴向腹侧移动到椎体的前部，使大部分重量由前部椎体和间盘承受；当负荷增加时，脊柱前柱倾向于被压缩变形，后柱则处于紧张状态；因为后方张力带已经减弱，其对抗改变颈椎排列的力量减小，这将引起颈椎前凸的消失，使其排列变直或变为后凸[7]。为维持脊柱的结构与功能完整，近年来对于椎管内肿瘤多采用微创和显微手术。我们在颈椎椎管内肿瘤切除时对部分病人采取半椎板入路。由于颈椎管较宽，颈椎管肿瘤多为神经鞘瘤等良性肿瘤，多位于髓外-硬膜下，应用显微神经外科技术采用半椎板入路治疗颈椎管肿瘤是可行的[8]。能显露良好，顺利完全地切除肿瘤，减少对脊柱后柱的损伤，术后脊柱的结构和功能得到大限度的保留，可提高患者的生活质量和工作能力[9]。与传统术式相比，该方法创伤较小，术后硬膜外瘢痕形成较少，恢复较快，可以早期下床活动并进行功能锻炼，缩短住院时间[1,10]。该方法保留了棘突、韧带、关节突等结构，可保持脊柱的稳定性，减少术后脊柱畸形或不稳定的出现[3,10]。呈哑铃形生长的颈椎管肿瘤部位深在、显露困难，而且常常与椎动脉关系密切，给手术操作带来困难。半椎板入路对椎管外部分