腹腔镜治疗肾肿瘤优势明显

安徽中医药临床研究中心附属医院

一、肿瘤切除范围及切缘阳性的处理

对于性肾切除术来说,如肿瘤靠近肾上极或侵犯同侧肾上腺,可考虑将肾上腺一并切除。而对于肾部分切除术来说,则需要考虑肿瘤切除的范围及切缘阳性的处理。以往研究认为切缘应距离肿物5~10mm,但距离越大则切除的肾单位越多,损伤集合系统及出血等并发症的风险也增加。目前认为肿瘤距离切缘5mm较理想,但1~2mm的距离已足够满足切缘的阴性率。在行肾部分切除时,尽量采用冷刀切除,层次清楚,易于辨认正常肾组织与肿瘤的界限。

对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行冷冻病理检查。如术后切缘阳性,可考虑进行密切随访或行性肾切除术。有文献表明,阳性手术切缘似乎并不增加局部复发和远处转移的长期风险,即肾部分切除手术标本的阳性切缘并不都意味着预后不佳。

二、不同位置肾肿瘤的处理

影响肾部分切除术的因素不仅与肿物的大小有关,肿物的位置也很关键,比较特殊的有肾门肿瘤及中央型肿瘤。

1、肾门肿瘤

肾门肿瘤是指肿瘤边缘距肾门血管小于5mm的肿瘤。此种肿瘤距肾血管较近,手术风险较高。至目前,此种类型手术应注意以下事项:

①术前完善肾增强CTCTUCTA,了解肾蒂血管的支数、血管与肿瘤的毗邻关系以及肿瘤深度;

②术中应充分游离肾门及周边区域,必要时增加穿刺套管用以牵拉肾周脂肪,以便能够清楚地显露肿瘤、肾蒂血管、集合系统,从而避免损伤;

③尽量长的游离肾蒂血管,在远离肾门处放置腹腔镜下血管阻断钳,以便在肾门处保留足够的操作空间;

④在瘤体与肾蒂血管分离过程中注意避免肿瘤滋养血管破裂出血;

⑤肾门肿瘤多数邻近集合系统,术中易缝合肾血管和损伤集合系统,切除这类肿瘤的要点首先要分离出肿瘤周围的肾血管,缝合时针的方向由肾门向外穿过,应做好缝合修补集合系统的准备,必要时术前留置双J管;

⑥可应用腹腔镜下B超探头进行术中肿瘤定位,了解肿瘤深度及其与正常肾实质界限,避免切除过深,损伤血管及集合系统;

⑦缝合肾实质创面时不宜过深,以免形成动静脉瘘或缝住肾动脉或输尿管,形成动脉狭窄或肾积水。

2、中央型肿瘤

中央型肾肿瘤是指肿瘤完全或大部分包埋在肾实质内的肿瘤,此种类型肿瘤术中不能直接看到肿瘤的轮廓,腔镜下寻找、定位及切除困难。切除组织过少,可出现切缘阳性;切除组织过多,则损失过多的肾单位,还可能损伤集合系统甚至肾小血管,出现出血过多、尿瘘等。术前应完善CT检查,根据CT重建寻找肿瘤的位置,并利用术中超声来明确肿瘤位置及切除范围,超声同时还能确定有无卫星灶。

明确肿瘤位置和边界后,用超声刀于肿物边缘电灼标记,取出超声探头,用腹腔镜动脉阻断钳阻断肾动脉,沿标记距肿瘤边缘0.5cm处楔形切除肿瘤,常易切至肿瘤包膜,需重新调整切除范围,以保证完整切除肿瘤,连续分层缝合肾盂及肾实质。

对于此种类型肿瘤:

①术前应完善肾增强CT检查,对肿瘤与周围血管的关系和供应肿瘤的血管支数做到心中有数;

②术中一定要用B超进行定位,准确切除肿瘤,并大限度地保留肾单位;

③手术操作的难度与肿瘤的位置有关,靠背侧的多经后腹腔入路,而靠肾脏腹侧的可经腹腔入路;

④分两层缝合,层用3-0可吸收线连续缝合,线尾打结,紧贴结近针方向夹一个Hem-o-lok,缝合每一针要收紧线,出血处好重复缝合,减少出血;第二层连续缝合肾实质;松开动脉夹后,两层缝线的头尾再向肾外牵拉,以减少术中和术后出血,减少假性动脉瘤的形成;

⑤如肿瘤靠近集合系统,可提前留置输尿管支架管;

⑥此种手术技术要求较高,好完成一定数量的腹腔镜肾部分切除术后再做中央型肿瘤。

三、手术并发症的预防及处理

无论是腹腔镜肾癌术还是腹腔镜肾部分切除术,都可能出现一些并发症。以下将就常见的并发症处理做一些探讨。

1、腹膜损伤

此种情况多见于腹腔镜手术初期,常见的原因是气囊扩张后腹腔间隙不够大,没有超过穿刺点,在腋前线位置置入套管针是穿入腹腔所致;第二位原因是在分离肾内侧时损伤腹膜,在游离肾脏的时候一定要注意解剖标志,在侧锥筋膜与脂肪囊之间分离,避免损伤腹膜。如损伤腹膜,可用钛夹或Hem-o-lok夹闭,或在肋缘下插气腹针于腹腔内,放出腹腔内气体;或在髂前上棘内上方3cm加一个5mm的Trocar,放入器械挡开腹膜。

2、血管损伤

在术前一定要仔细看CT片,了解肾脏动静脉的支数及位置。如术中出现肾静脉或腔静脉撕破,可将气腹压调制20mmHg,应用钛夹夹闭或者腔镜下用5-0血管线缝合止血;左肾静脉的汇入支常有变异,腰静脉与肾静脉主干下方的副静脉常有交通支,此静脉常常紧贴肾动脉,打开肾动脉外膜,紧贴肾动脉用弯钳分离,可避免损伤静脉,或用钛夹或Hem-o-lok夹闭此静脉并切断。游离动脉时,如有肾动脉小分支出血,可用超声刀凝固或压迫止血。在处理血管损伤的时候一定要保持镇定,同时注意补充容量,并根据情况决定是否输血。

3、创面的出血与尿漏

此种情况主要见于肾部分切除术,并取决于集合系统的封闭与止血情况。手术过程中一定要确切缝合集合系统,再将肾实质缝合一层。我们的经验是在缝合完毕后开放肾动脉,同时降低气腹压,看有无出血,如有明显出血,先再次收紧二层缝线的线头线尾,加压止血5min,如仍有明显出血再缝合出血处,严密止血后可在创面喷洒生物蛋白胶,并用止血纱布覆盖,留置引流管;肾下极好不用生物蛋白胶,此胶可引起输尿管狭窄,如出现输尿管狭窄,用硬输尿管镜扩张即可。

术后应注意观察引流情况,如引流量较多,首选保守治疗,如果效果不佳,应考虑介入栓塞止血;如术后出现尿漏,应保持引流管通畅,等待集合系统愈合。

综上所述,腹腔镜技术在肾肿瘤的处理上具有明显的优势,治果满意。虽然技术上较为困难,且存在一些并发症,但随着技术的发展,这些问题将迎刃而解。目前已经出现3D腹腔镜技术,它可以给术者3D的视觉,使术者在深度的把握上更为确切,在处理血管及缝合的过程中更为方便。相信手术技术的发展以及手术精细程度的提高,将给越来越多的患者带来福音。

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