在类风湿性关节炎(RA)的全身受累中，肺部常常是易被忽视却又危险的“靶器官”。从初期的轻微干咳，到后期的呼吸困难，肺部病变可能在不知不觉中进展，甚至演变为致命的威胁。临床数据显示，约30%的类风湿患者会出现肺部受累，其中部分患者因未能及时干预，会发展为不可逆的肺功能衰竭。了解这一演变过程，对类风湿患者的全身健康管理至关重要。
一、类风湿“盯上”肺的原因
类风湿引发肺部病变的核心机制，仍是免疫系统的异常激活。机体产生的自身抗体和免疫复合物会随着血液循环到达肺部，引发局部炎症反应;同时，类风湿患者体内持续升高的促炎细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素-6)会损伤肺组织，导致肺泡、血管、胸膜等结构发生病变。此外，长期使用某些抗风湿药物(如甲氨蝶呤、非甾体抗炎药)也可能增加肺部损伤的风险，不过这种药物相关性肺病多与个体敏感性相关，停药后部分可逆转。
二、从轻微症状到致命威胁：肺部病变的演变路径
类风湿肺部病变初期症状往往隐匿且缺乏特异性，常见的是持续性干咳，多为刺激性干咳，夜间或晨起时加重，有时伴有少量白色黏液痰。由于类风湿患者本身可能存在关节疼痛等不适，容易将咳嗽归咎于“感冒”“支气管炎”等普通呼吸道疾病，或认为是长期服药后的“正常反应”，从而延误就诊。此时若进行胸部高分辨率CT检查，可能发现肺部存在轻微的间质性改变或胸膜增厚，但肺功能检查多无明显异常。随着肺部病变进展，炎症逐渐累及肺间质或小气道，患者会出现活动后气短的症状——原本能轻松爬楼梯、散步，现在走几步就觉得呼吸费力，需要停下来休息。这是因为肺间质纤维化或小气道狭窄导致氧气交换效率下降，身体在活动时对氧气的需求增加，却无法得到满足。此时咳嗽可能依然存在，部分患者会出现胸痛(多与胸膜炎有关)，听诊时肺部可能听到细微的“Velcro啰音”(类似撕开尼龙粘扣的声音)。胸部CT可见肺间质纤维化范围扩大，肺功能检查显示限制性通气功能障碍和弥散功能下降。若肺部病变未得到有效控制，会进入不可逆的进展阶段。肺间质广泛纤维化，肺泡结构被破坏，氧气无法正常进入血液，患者即使在安静状态下也会感到呼吸困难，嘴唇、指甲出现发绀(青紫)。同时，可能并发肺动脉高压，导致右心负荷过重，会引发肺源性心脏病、心力衰竭。此时患者生活质量严重下降，甚至无法自理，且治疗难度极大，死亡率显著升高。有数据显示，类风湿相关的进行性肺间质纤维化患者，5年生存率不足50%，其致命性不亚于某些恶性肿瘤。
三、常见的类风湿肺部病变类型
间质性肺病是类风湿肺部受累中常见的类型，约占所有肺部病变的60%。主要表现为肺间质的炎症和纤维化，早期以炎症为主，晚期则以纤维化为主。其中，寻常型间质性肺炎(UIP)预后较差，进展迅速，易发展为呼吸衰竭。约10%-20%的类风湿患者会出现胸膜炎，表现为单侧或双侧胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，部分患者伴有胸腔积液。胸腔积液多为少量至中等量，呈淡黄色渗出液，检查可见类风湿因子升高。由于胸痛与关节疼痛性质不同，患者往往能及时察觉，但容易被误诊为“结核性胸膜炎”或“肺炎旁胸腔积液”。类风湿引发的肺动脉高压多与肺血管炎症、肺间质纤维化相关，早期无明显症状，晚期表现为呼吸困难、乏力、下肢水肿等右心衰竭症状。由于其进展隐匿，常被肺间质病变的症状掩盖，诊断时多已处于中晚期，治疗效果不佳。部分类风湿患者会出现气道受累，包括细支气管炎、支气管扩张等。细支气管炎患者表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难，与哮喘症状相似，但对支气管扩张剂反应较差;支气管扩张则可能反复出现肺部感染，咳出大量脓痰。
四、如何早期发现并干预肺部病变?
类风湿患者若出现以下症状，应立即进行肺部检查：持续性干咳超过2周、活动后气短、不明原因的胸痛、反复肺部感染。检查项目包括胸部高分辨率CT(比普通胸片更能发现早期病变)、肺功能检查(评估通气和弥散功能)、血气分析(判断缺氧程度)等，必要时进行支气管镜或肺活检明确诊断。积极控制类风湿的全身炎症是预防和治疗肺部病变的核心。生物制剂(如肿瘤坏死因子拮抗剂、白细胞介素-6受体拮抗剂)在控制关节炎症的同时，能有效抑制肺部的免疫炎症反应，延缓肺间质纤维化的进展。对于已出现肺部病变的患者，应避免使用可能加重肺损伤的药物(如甲氨蝶呤需在医生密切监测下使用)。间质性肺病：在抗炎治疗基础上，可使用抗纤维化药物(如吡非尼酮、尼达尼布)，延缓肺纤维化进程;严重缺氧患者需长期吸氧治疗，改善生活质量。胸膜炎与胸腔积液：少量积液可随炎症控制自行吸收，大量积液需穿刺引流，同时局部或全身使用糖皮质激素控制炎症。肺动脉高压：使用肺动脉扩张剂(如内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂)，降低肺动脉压力，保护心功能。类风湿患者应戒烟(吸烟会显著加重肺间质纤维化)，避免接触粉尘、刺激性气体等有害物质;预防呼吸道感染，及时接种流感疫苗和肺炎疫苗;适度进行呼吸功能锻炼(如腹式呼吸、缩唇呼吸)，增强肺通气功能。
类风湿对肺部的损伤是一个渐进的、可能致命的过程，但并非不可防、不可治。关键在于提高警惕，将肺部检查纳入类风湿的常规监测项目，做到早发现、早干预。通过控制全身炎症、针对性治疗肺部病变，多数患者能有效延缓病情进展，避免走向呼吸困难的致命结局。记住，类风湿患者保护肺部，就是保护生命的“呼吸通道”。
