一、感染性因素：胸腔积液的常见导火索
在导致胸腔积液的众多因素中，感染性因素是较为常见的导火索之一，吴仲义医生解释道。细菌、病毒以及特殊的结核杆菌感染，都有可能引发胸腔积液。
细菌感染中，肺炎链球菌较为典型。当肺炎链球菌入侵人体并引发肺部感染时，如果未能得到及时有效的控制，炎症就可能蔓延至胸膜，导致胸膜炎的发生。胸膜炎会使得胸膜的血管通透性增加，原本正常情况下存在于血管内的液体，就会大量渗入胸膜腔，从而形成胸腔积液。例如，一位患有细菌性肺炎的患者，起初可能只是出现咳嗽、发热等症状，但如果病情持续发展，没有及时接受抗生素治疗，炎症就可能进一步扩散，引发胸腔积液，严重时甚至可能发展为脓胸。一旦发展为脓胸，治疗难度将会加大，除了使用强效的抗生素进行抗感染治疗外，往往还需要配合胸腔引流，将胸腔内的脓液排出，以缓解症状，促进病情的恢复。
除了细菌感染，病毒感染也是引发胸腔积液的重要原因之一。像流感病毒，在引发流感的过程中，不仅会对呼吸道造成损害，还可能累及胸膜，引发胸腔积液。病毒感染导致胸腔积液的机制与细菌感染有所不同，主要是病毒引发的机体免疫反应，导致胸膜局部的炎症反应，进而使得血管通透性改变，液体渗出形成积液。虽然病毒感染导致的胸腔积液相对细菌感染而言，可能在临床上的表现没有那么急骤和严重，但同样不容忽视。因为如果不及时治疗，也可能会引发一系列并发症，影响患者的康复。
结核杆菌感染导致的胸腔积液，在感染性胸腔积液中占据着特殊的地位。吴仲义医生强调，结核性胸腔积液在临床上较为常见，且具有一定的特征性。这类患者通常会伴有低热、盗汗和乏力等全身症状，这些症状往往是持续性的，会逐渐消耗患者的体力和营养。从积液性质来看，结核性胸腔积液多为渗出液，其成分与其他原因导致的积液有所不同。在诊断时，除了依据患者的症状和体征外，还需要进行胸水化验，通过检测胸水的各项指标，如蛋白含量、细胞计数、结核菌涂片和培养等，来明确诊断。一旦确诊为结核性胸腔积液，治疗就需要遵循严格的规范。抗结核药物的使用是关键，目前常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等，通常采用联合用药的方式，以提高治疗效果，减少耐药性的产生。而且，抗结核治疗的疗程较长，一般需要6-12个月，患者必须严格按照医嘱按时服药，不得擅自增减药量或停药，否则极易导致病情反复，甚至产生耐药性，给后续治疗带来极大的困难。
二、肿瘤性因素：不容忽视的恶性信号
肿瘤性因素导致的胸腔积液，往往是一个不容忽视的恶性信号。吴仲义医生表示，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等实体瘤，在疾病发展过程中，常常会出现直接侵犯胸膜或阻塞淋巴管的情况，这就会导致恶性胸腔积液的产生。
当肺癌细胞侵犯胸膜时，会破坏胸膜的正常生理结构和功能。胸膜原本起着维持胸腔内环境稳定、调节液体平衡的作用，但受到癌细胞的侵犯后，胸膜的血管通透性会显著增加，使得血管内的液体大量渗出到胸膜腔。同时，癌细胞还可能阻塞胸膜淋巴管，导致淋巴回流受阻，使得胸膜腔内的液体无法正常被吸收，进一步加重了胸腔积液的积聚。同理，乳腺癌细胞在发生远处转移，累及胸膜时，也会引发类似的病理过程，导致胸腔积液的出现。而淋巴瘤细胞则可以通过血液循环或淋巴系统，扩散到胸膜，引发胸膜的病变，进而导致胸腔积液。
此类胸腔积液的增长速度通常非常迅速，这是因为肿瘤细胞持续分泌各种生物活性物质，不断刺激胸膜产生更多的液体，同时又阻碍了液体的正常吸收。吴仲义医生指出，快速增长的积液会对肺部造成严重的压迫，导致患者出现进行性呼吸困难的症状。患者可能一开始只是在活动后感到气短，但随着病情的发展，即使在安静状态下也会感到呼吸困难，甚至会出现端坐呼吸，即只能坐着呼吸，无法平卧，严重影响患者的生活质量和身体健康。
对于肿瘤性胸腔积液的诊断，吴仲义医生强调，胸水细胞学检查是非常关键的一步。通过抽取患者胸腔内的积液，在显微镜下观察其中是否存在肿瘤细胞，如果发现肿瘤细胞，就可以明确胸腔积液的性质为恶性。同时，影像学评估也必不可少，胸部CT检查可以清晰地显示肺部肿瘤的大小、位置、形态以及与周围组织的关系，还能准确地判断胸腔积液的量和分布情况，为后续的治疗方案制定提供重要依据。PET-CT检查则可以更全面地了解肿瘤在全身的转移情况，对于评估病情的严重程度和制定治疗策略具有重要的参考价值。
在治疗方面，吴仲义医生推荐采用“个体化治疗方案”。对于早期发现的肿瘤性胸腔积液患者，如果身体状况允许，化疗是一种常用的治疗手段。以顺铂胸腔灌注为例，顺铂是一种广泛应用于肿瘤治疗的化疗药物，将其直接灌注到胸腔内，可以使药物在胸腔局部达到较高的浓度，直接作用于肿瘤细胞，有效地抑制肿瘤细胞的生长和扩散，从而控制胸腔积液的产生。一般来说，顺铂胸腔灌注的次数和剂量会根据患者的具体情况进行调整，通常每周进行1-2次灌注，每次灌注的剂量在30-60mg左右。在灌注过程中，医生会密切关注患者的反应，及时处理可能出现的恶心、呕吐、发热等不良反应。
对于晚期肿瘤患者，由于病情较为复杂，身体状况也相对较差，单纯的化疗可能无法取得理想的效果。此时，需要结合靶向治疗或胸膜固定术等综合治疗方法。靶向治疗是针对肿瘤细胞的特定分子靶点进行治疗，具有特异性强、副作用相对较小的优点。例如，对于存在表皮生长因子受体（EGFR）基因突变的肺癌患者，可以使用吉非替尼、厄洛替尼等靶向药物进行治疗。这些药物能够精准地作用于肿瘤细胞，抑制肿瘤细胞的生长和增殖，从而控制胸腔积液的产生。胸膜固定术则是通过向胸腔内注入硬化剂，如滑石粉、四环素等，使胸膜脏层和壁层发生粘连，消除胸膜腔，从而阻止胸腔积液的再次积聚。这种方法可以有效地缓解患者的呼吸困难症状，提高生活质量。但需要注意的是，胸膜固定术并非适用于所有患者，在选择治疗方法时，医生会综合考虑患者的病情、身体状况等多方面因素，制定适合患者的个体化治疗方案。
三、心源性与肝源性因素：全身疾病的局部表现
心源性和肝源性因素导致的胸腔积液，本质上是全身疾病在胸腔局部的表现，吴仲义医生解释道。这两类因素与人体的心脏和肝脏功能密切相关，而心脏和肝脏作为人体重要的器官，一旦出现问题，就可能引发一系列连锁反应，导致胸腔积液的产生。
左心衰竭是引发胸腔积液的重要心源性因素之一。当左心出现衰竭时，心脏的泵血功能会显著下降，导致左心房压力升高，进而引起肺静脉高压。肺静脉高压会使得肺静脉内的液体渗出到肺间质和肺泡内，形成肺水肿，严重时还会导致漏出性胸腔积液。吴仲义医生指出，这类患者往往伴有下肢水肿的症状，这是因为左心衰竭导致体循环淤血，使得下肢静脉回流受阻，液体在下肢组织间隙积聚。同时，患者还会出现夜间阵发性呼吸困难的症状，这是因为在夜间平卧时，回心血量增加，加重了肺淤血，而且入睡后迷走神经兴奋性升高，使支气管收缩，呼吸道阻力增大，导致患者在夜间突然憋醒，需要坐起或站立才能缓解呼吸困难的症状。
对于左心衰竭导致的胸腔积液，吴仲义医生建议采用利尿剂联合ACEI类药物的治疗方案。利尿剂如呋塞米，是一种强效的袢利尿剂，它能够作用于肾脏髓袢升支粗段，抑制氯化钠的重吸收，从而增加钠和水的排泄，减少体液潴留，降低心脏前负荷，减少胸腔积液的生成。一般来说，呋塞米的初始剂量为20-40mg，口服或静脉注射，根据患者的反应和病情调整剂量，较大剂量可达每日200mg。ACEI类药物如卡托普利、依那普利等，能够抑制血管紧张素转换酶的活性，减少血管紧张素II的生成，从而扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，改善心脏功能。以卡托普利为例，初始剂量为12.5mg，每日3次，可逐渐增加至50mg，每日3次。这两种药物联合使用，可以从根源上改善心功能，减少胸腔积液的产生，缓解患者的症状。
肝源性因素导致的胸腔积液，主要与肝硬化有关。肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在肝硬化失代偿期，由于肝脏功能受损，会出现低蛋白血症和门静脉高压等病理生理改变。低蛋白血症会导致血浆胶体渗透压降低，使得血管内的液体容易渗出到组织间隙，包括胸膜腔，从而形成胸腔积液。门静脉高压则会导致腹腔内脏血管床静水压增高，促使液体从血管内漏入腹腔，形成腹水。由于胸腔和腹腔之间存在一定的压力差，腹水可以通过膈肌的小孔或淋巴管进入胸腔，导致胸腔积液的产生。而且，右侧胸腔积液在肝硬化患者中更为常见，这可能与右侧胸腔的解剖结构和生理特点有关，右侧胸腔与腹腔之间的交通更为通畅，使得腹水更容易进入右侧胸腔。
吴仲义医生强调，对于肝硬化导致的胸腔积液，限盐是非常重要的一点。减少钠盐的摄入，可以降低体内的钠水潴留，减轻腹水和胸腔积液的形成。一般建议患者每日的钠盐摄入量控制在2-3g以内。补充白蛋白也是关键的治疗手段之一。白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质，肝硬化患者由于肝脏合成白蛋白的能力下降，往往存在低蛋白血症。通过补充白蛋白，可以提高血浆胶体渗透压，促进液体从组织间隙回流到血管内，减少胸腔积液和腹水的生成。临床上常用的人血白蛋白制剂，一般每次输注10-20g，根据患者的情况和血清白蛋白水平调整输注的频率和剂量。对于一些病情较为严重的患者，TIPS手术（经颈内静脉肝内门体分流术）是一种有效的治疗选择。TIPS手术是在X射线引导下，经皮穿刺颈内静脉，在肝内建立门静脉至肝静脉分支的门静脉-腔静脉人工血流通路，并置入支架，从而降低门脉压力，减少腹水的形成，同时也有助于控制胸腔积液。这种手术具有操作相对简单、创伤小、并发症少、死亡率低等优点，但并非适用于所有患者，需要严格掌握手术适应症。
四、创伤与术后并发症：医源性风险需警惕
创伤与术后并发症也是导致胸腔积液的重要因素，吴仲义医生着重强调，这类因素往往与医源性风险相关，需要特别警惕。胸部外伤、心脏手术或胸腔穿刺不当等情况，都有可能引发血胸、乳糜胸等不同类型的胸腔积液。
胸部受到外伤时，如车祸伤、高处坠落伤、挤压伤或锐器刺穿伤等，都可能导致肺挫伤，使得肺的毛细血管破裂，从而出现胸腔渗血，形成血胸。吴仲义医生解释道，血胸的严重程度与出血量密切相关，而出血量又可以通过肺部CT或胸片来估计。在胸片上，如果只是肋膈角消失，对肺的压缩比较轻，此时基本上是少量血胸，血胸量少于500毫升；如果对肺的压缩大于1/3且小于1/2，说明是中等量血胸，量在500毫升到1000毫升左右；如果对肺部的压迫大于1/2，则基本上是大量血胸，已经超过1000毫升。例如，一位因车祸导致胸部外伤的患者，入院后通过胸部CT检查发现，其右侧胸腔内有大量积液，肺部被压缩超过1/2，经过进一步检查和评估，确诊为大量血胸，需要立即进行手术止血和胸腔闭式引流，以排出胸腔内的积血，缓解对肺部的压迫，避免出现严重的并发症。
心脏手术过程中，由于手术操作的复杂性和创伤性，也有可能导致胸腔积液的发生。例如，在冠状动脉搭桥手术、心脏瓣膜置换手术等过程中，可能会损伤心脏周围的血管或淋巴管，导致血液或淋巴液渗出，积聚在胸腔内，形成血胸或乳糜胸。而且，术后患者的身体处于应激状态，心肺功能需要一定时间恢复，这也增加了胸腔积液发生的风险。吴仲义医生指出，对于心脏手术后的患者，需要密切监测生命体征和引流情况，及时发现并处理胸腔积液等并发症。如果发现引流液的量、颜色或性质出现异常，如引流液突然增多、颜色鲜红或呈现乳糜样，应及时通知医生，进行进一步的检查和处理。
胸腔穿刺是一种常见的诊断和治疗手段，但如果操作不当，也可能引发严重的并发症，如血胸。胸腔穿刺造成血胸的常见原因主要有两个方面：一是穿刺损伤了肺部的血管，这种情况通常是由于穿刺医生经验不足，尤其是实习医师在操作时，可能会因定位不准确或穿刺角度不当，导致穿刺针损伤肺部血管，引起出血；二是在穿刺过程中损伤了肋间血管，使得血液随着穿刺隧道进入胸腔，从而形成血胸。血胸患者发病时，通常会出现呼吸困难、面色苍白、血压下降等症状，严重威胁患者的生命健康。一旦发生血胸，应立即进行处理，对于少量血胸，可以先进行观察，密切关注患者的病情变化；如果是中等量以上的血胸，则需要及时进行穿刺和持续的闭式引流，排出胸腔内的积血，必要时还需要通过胸腔镜探查明确出血点，并进行止血治疗。
对于乳糜胸患者，饮食方面需要特别注意。吴仲义医生提醒，乳糜胸患者需要禁食高脂食物，如全脂乳、动物油、肥肉、鹅肉、鸭肉、鸡肉以及加了油脂的蛋糕等高脂食品。这是因为乳糜胸是由于胸导管破裂，导致富含脂肪和被肠上皮吸收的消化产物的淋巴液进入胸膜腔引起的。此时，患者的消化系统功能可能受到影响，摄入高脂食物会增加乳糜微粒的产生，从而加重症状。患者应遵循医嘱调整饮食，以低油脂食物为主，避免摄入过多脂肪，同时需要补充中链脂肪酸，这样能减少食物中长链脂肪酸的摄取，从而降低乳糜产生，减少引流量以及渗出量。此外，还应注意补充蛋白质，多吃些含蛋白质丰富的食物，如精瘦肉、豆制品等，同时补充脂溶性纤维素以及必需的脂肪酸，以维持良好的营养状态。
而对于血胸患者，吴仲义医生强调，需要准确评估出血量，并根据出血量采取相应的治疗措施。除了通过影像学检查来判断出血量外，还应结合患者的临床症状，如是否有胸闷气促、呼吸困难等，以及心电监护数据，观察血氧饱和度的变化。如果患者出现大量血胸，且伴有休克症状，应立即进行输血治疗，补充血容量，维持生命体征的稳定。同时，需要及时进行止血处理，可根据具体情况选择药物止血、介入止血或手术止血等方法。在治疗过程中，还需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保患者能够顺利康复。
五、自身免疫性疾病：免疫系统的“误攻击”
在自身免疫性疾病的范畴中，系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等较为常见，它们都有可能引发胸腔积液，吴仲义医生解释道。这类疾病导致胸腔积液的原因，主要是免疫系统出现异常，将自身组织误认为是外来的病原体，从而发动攻击，引发炎症反应，使得胸膜的通透性增加，液体渗出形成胸腔积液，这种积液通常为渗出性积液。
以系统性红斑狼疮为例，这是一种累及全身多个系统的自身免疫性疾病，当它累及胸膜时，就容易导致胸腔积液的出现。吴仲义医生指出，这类患者往往伴有全身多关节疼痛的症状，疼痛程度因人而异，可能会影响患者的日常活动。同时，还会出现发热的症状，发热的程度也各不相同，有的患者可能只是低热，体温在37.5℃-38℃之间，而有的患者则可能出现高热，体温超过38℃，甚至达到39℃以上。而且，系统性红斑狼疮还可能伴有皮肤红斑、口腔溃疡等典型症状，这些症状对于疾病的诊断具有重要的提示作用。
类风湿关节炎同样不容忽视，它主要侵犯关节，但也可能累及胸膜，引发胸腔积液。吴仲义医生介绍说，类风湿关节炎患者的关节疼痛通常具有对称性和持续性的特点，常见于手指、手腕、膝关节等部位，早晨起床时还会出现关节僵硬的症状，活动后症状可能会有所缓解，但随着病情的发展，关节功能可能会受到严重影响，出现关节畸形等情况。在胸腔积液方面，类风湿关节炎导致的胸腔积液量通常为少量至中等量，大部分患者为单侧胸腔积液，但少部分也可出现双侧胸腔积液。偶尔积液量相当大，以至于影响患者的呼吸，还可出现自发性气胸、脓胸、液气胸等严重并发症。
对于自身免疫性疾病导致的胸腔积液，吴仲义医生推荐采用糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗方案。糖皮质激素如泼尼松，具有强大的抗炎和免疫抑制作用，它可以通过与细胞内的糖皮质激素受体结合，调节基因转录，影响炎症反应和免疫细胞的功能，从而减轻胸膜的炎症反应，减少胸腔积液的产生。一般来说，泼尼松的初始剂量会根据患者的病情和体重进行调整，通常为每日1mg/kg，晨起顿服，病情稳定后逐渐减量。免疫抑制剂如环磷酰胺，属于烷化剂类免疫抑制剂，它可以通过烷化DNA来抑制免疫细胞的增殖和功能，与糖皮质激素联合使用，可以增强治疗效果，减少糖皮质激素的用量，降低不良反应的发生风险。环磷酰胺的用法通常为静脉滴注，每次0.6-1.0g，每月1次，根据患者的耐受情况和病情调整剂量和疗程。
在治疗过程中，定期复查胸水常规是非常必要的。吴仲义医生强调，通过复查胸水常规，可以了解胸腔积液的性质、细胞计数、蛋白含量等指标的变化，及时评估治疗效果，调整治疗方案。例如，如果胸水常规检查显示细胞计数明显下降，蛋白含量降低，说明治疗效果较好；反之，如果指标没有明显改善甚至恶化，就需要考虑调整治疗方案，加大药物剂量或更换治疗药物。
此类胸腔积液容易反复发作，这是自身免疫性疾病的一个特点。吴仲义医生提醒患者，一定要严格遵循医嘱，按时服药，不得自行停药或增减药量。因为自行停药或不规范用药，很可能导致病情反复，使胸腔积液再次出现，而且病情可能会比之前更加严重，增加治疗的难度。同时，由于长期使用免疫抑制剂会抑制免疫系统的功能，导致患者的抵抗力下降，容易受到各种病原体的感染。因此，吴医生特别强调，在长期使用免疫抑制剂期间，患者需要密切监测感染风险，注意个人卫生，尽量避免前往人员密集的场所，减少感染的机会。如果出现发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状，应及时就医，进行相关检查和治疗。
六、吴仲义医生教你：如何应对胸腔积液？
吴医生总结：少量积液可能仅表现为胸痛，大量积液则会出现呼吸困难、端坐呼吸。若症状持续超过1周，需及时就医。
诊断需结合胸部CT、胸水生化及病原学检查；治疗则以“病因优先”为核心，如感染抗感染、肿瘤抗肿瘤。对于中量以上积液，胸腔穿刺引流是快速缓解症状的有效手段。
胸腔积液是多种疾病的“信号灯”，及时明确病因至关重要。成都中医哮喘医院吴仲义医生凭借30余年临床经验，倡导“精准诊断+中西医结合”治疗理念，为患者制定个性化方案。若您或家人出现相关症状，建议尽早前往专业医疗机构就诊。
