浙江公立医院改革：小步快走里的改革智慧

第一个在全省范围内全面破除以药补医;通过三甲医院和县级医院紧密型联合办医，实现优质医疗资源覆盖所有经济欠发达市、县;分级诊疗制度推进时间表引起全国关注。浙江医改不刻意打造明星城市、不追求轰动效应，走出了一条符合浙江人务实性格的医改路。

■关键词：五环联动

药品零差率带动后续改革

2009年新一轮医改启动之初，浙江省就决定要学人家的、干自己的，不仅要走在前列，更要干到实处。浙江省卫生计生委副主任马伟杭对记者说，如果说医改是一部交响乐，那么浙江的总体思路就是演奏好公立医院改革的“主题三部曲”和2支“协奏曲”的二重奏。

第一步，是以药品零差率为切入点的公立医院综合改革。马伟杭介绍，浙江省的改革从2011年年底6个县(市、区)先行先试开始，到2012年年底，所有县级公立医院推开;到2013年年底，除杭州外其他城市全面铺开，部分省级医院同步跟进;到2014年4月1日，浙江省实现省、市、县三级公立医院综合改革全覆盖。

公立医院综合改革的关键是解决补偿机制问题，零差率后浙江省实行“五环联动”：调整医疗劳务结构，提升医疗服务价格;劳务性价格增加部分纳入医保报销，不加重百姓负担;价格调整补偿90%的零差率损失;强化医疗机构的精细化管理、控制成本以消化剩余10%的政策性亏损;卫生行政部门对于医疗机构不合理检查等业务行为加强监管。

“双下沉、两提升”工程是浙江省公立医院改革走出的第二步。要把90%的患者留在县域内，就必须提升县级公立医院的服务能力。为此，该省着力城市优质医疗资源和优质医务人员下沉，实现县级医院服务能力和管理能力的提升。每家城市三甲综合医院托管2家~3家县级医院、专科医院负责1家~2家，形成紧密合作的办医关系。

截至目前，该省已有47家县级医院和上级医院建立了紧密合作的办医关系。除建立管理组织体系外，县级医院管理层要有上级医院参与，院长或执行院长、主要行政和业务科室主任由上级医院派遣的人员担任;技术专家要长期在基层坐诊;在合作期内，县级医院医务人员到上级医院轮转;利用信息化手段，将上级医院的规章制度带到基层，实现上下贯通。按照规定，托管合同一签至少5年，有条件的医院还可向集团化方向发展。

浙江省于今年8月出台《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》，迈出了公立医院改革的第三步。在县级医院能力得以提升、基层签约服务和县乡村一体化不断增强的前提下，按照规划，今年10月底前，杭州市淳安县等8个建有省级医院分院的县(区、市)率先试点;今年12月底前，温州、绍兴、义乌全面启动试点;明年3月底前，建德等16个县(市)启动试点;其他县(区、市)根据当地实际适时启动，这也使得浙江省成为第一个明确列出分级诊疗时间表的经济发达省份。

浙江医改的两支协奏曲分别是：鼓励社会资本办医、推进健康服务业发展;县乡村一体化和社区责任医生签约服务制度。

马伟杭认为，医改顶层设计相当于画好一架浙产“大飞机”的图纸，主曲是机身，协奏曲是两翼，药品零差率的启动则是发动机，带动了一系列后续改革的开展。

■关键词：建机制转观念

价格调整并非换汤不换药

数据显示，全面取消药品加成后，浙江省公立医院的门急诊人次增加0.64%，门急诊费用下降5.49%，医院药品收入占比由原来的48%降到了41%。然而，主管卫生工作的浙江省副省长郑继伟在接受记者采访时却只字不提取得的成绩，而是一直在谈他的思考。郑继伟说，公立医院改革要明确定位，减少大医院的门诊人数，避免过快增长的医疗费用支出抵消医改红利。

“浙江人药吃得太多了。”郑继伟说，近年来，浙江省每年的药品采购金额都达500多亿元，相当于每人每年用1000元的药品，即使在全面实行药品零差率销售后，这种状况仍未改观。不能让改革的措施异化，建机制、转观念远比增加投入更加重要。

郑继伟认为，靠财政维系庞大的医疗卫生体系显然不现实，药品零差率后，仅省级医院，财政一年就拿出1亿多元的兜底资金。但财政应该投向哪里，必须说清道理，有些医疗机构逐利性太强，需要的不是投入而是改革。

城镇人均可支配收入连续13年列全国第一位;农村人均纯收入连续29年列全国第一位。“不差钱”的浙江选择主要以价格调整构建新的补偿机制。马伟杭认为，以财政投入为主不仅是个无底洞，而且管理运行效率差的医疗机构补得多，管理好的反而补得少，会造成不公平;没有财政补偿的民营医院也将难以发展。

为了突破价格调整这一瓶颈，浙江省充分发挥部门联动机制，将最初60%由医疗价格调整补偿、30%由财政解决、10%自行消化的药品差价补偿方案，确定为90%由医疗价格调整补偿。价格调整也不是全省一刀切，而是将测算、制订方案的权利下放给县，每个县的价格增幅均有不同，调动县级政府和相关部门的积极性。马伟杭说，下一步，希望物价部门能再鼓起勇气，实现医疗劳务价格的动态调整，防止检查等费用随之上涨稀释改革效果。

取消药品加成后，浙江省人民医院的药品差价补偿率达到99.6%。该院院长黄东胜说，医院将药占比从原来的44%降到了38%，为什么敢降，因为诊疗费等价格上去了，医院有了底气。通过价格调整，县(市)级医院各类手术费均有提高，省级医院则只有三四类手术价格上调，这其实是在鼓励省级医院多收疑难危重病人、多开展高精尖技术，回归本位。

为防止药品滥用，浙江大学医学院附属第二医院在改革前就取消了门诊输液，以手术见长的该院实际补偿率也达到97.02%。该院院长王建安认为，药品零差率对学术、技术水平较好的医院是一种正向激励，理顺价格则尊重了医生的智慧，绝不是换汤不换药，同样的收入，含金量增高了。

■关键词：以利益为导向

改革要靠小步积成大步

郑继伟经常说，改革必须务实，我们不能指望一项改革解决医疗卫生体制的所有问题，只要一步一步往前走，小步积累成大步，就会为跨越创造条件。

为了实现真正的“双下沉”，浙江省规定，“十二五”期间，暂停省级医院和部分市级医院在主城区内扩大床位规模的审批。郑继伟认为，托管要有长效机制，没有利益纽带走不远，省政府规定，城市医院可以收取不低于托管医院业务总收入3%的托管费，但要做到既给动力也给压力。

尽快提高欠发达地区县级医院的服务能力和水平，仅靠行政命令式的松散型支援显然不够。浙江省卫生计生委主任杨敬认为，对于人力资源本就紧张的三甲医院来说，派出一支管理和专家团队驻扎基层，确实有很多实际困难;通过三甲医院和县级政府签订协议，同时增加经济纽带，对大医院就有了约束力。

有人会说，本来是去支援的，怎么好拿下面的钱。为此，浙江省财政去年安排1亿元资金，专门补助主要由县级政府承担的托管费和支援医院负担的人员报酬，今年增至2亿元，并建立起财政保障的长效机制。杨敬说，这笔钱主要通过绩效考核予以拨付，考核指标包括是否达到托管协议中的学科建设、加强管理等要求，最重要的指标是托管后县域内的转出病人率是否下降。对于大医院实际上是一种观念的转变，过去支援医院希望多吸引下面的病人，现在则要尽量将病人留在下面。

抽样调查显示，与2011年对比，与三甲医院合作办医的23家县级医院，2013年业务总收入增加47.46%，门急诊人次增加27.32%，出院人次增加30.23%，药占比降低8.3个百分点，平均住院日下降6.94%。

浙江医改的务实还体现在分级诊疗的推进上，郑继伟说，浙江也曾考虑过强制性分级诊疗，对未经转诊的病人，医保一律不予报销。但可能要么流于形式，对老百姓来说，只不过是多了一道程序;要么把关过严，激化医患矛盾，给改革造成阻力。

因此，浙江的分级诊疗主要以利益为导向，郑继伟说，不是不让患者去大医院看病，而是通过省级医院托管的县级医院先把机制建立起来，只要通过分级诊疗，就给患者一定的好处，不用挂号、不用等床，报销比例还有优惠。

杨敬认为，浙江的分级诊疗不是一步到位，而是往后稍微退了退，通过“双下沉”提升县域医疗服务质量，为全科医生签约服务制度做准备，先把路走通、把诊疗秩序建立起来，再通过机制引导老百姓转变观念，改革就会水到渠成。

事实上，浙江医改不止三部曲，分级诊疗也不是医改的目标，而是要通过配套政策综合发挥效应，为进一步深化医改打下基础。