新型医疗服务模式下 医保该如何支付？

自2017年2月原国家卫计委修订了《医疗机构管理条例实施细则》以来，血液透析中心等六类新型医疗机构在中国隆重亮相！新业态的医疗机构让整个医疗服务市场焕发生机，但在实际运行中，尤其是在跟医保准入的衔接路径方面，新业态的医疗服务仍面临诸多问题。

2018年4月19日，由中国医疗保险杂志社主办的“医”“保”对话论坛第八期探讨了这个充满生机的话题。对于医保管理而言，医疗服务新业态与医疗保险的衔接是全新的课题，国家尚没有出台明确的指导意见。论坛特别邀请到人社部医疗保险司管理处刘嘉月副处长介绍医疗服务新业态医保准入在国家层面的总体考量。

医疗服务新业态出现和发展的经济社会背景

当前我国正处于经济社会体制转型时期，医改也正在向纵深发展，合理的医疗服务体系架构是各项医改措施得以实施的组织基础。医疗服务新业态是适应我国经济社会转型需要的发展方向，同时也是适应医改“保基本、强基层、建机制”的政策目标，以及适应人民群众日益增长的对健康的新需求。

近年来，医疗服务新业态在新医改政策环境的支持下迅速发展，满足了人民群众多层次、多样化的医疗卫生服务需求。与国际相比，医疗服务新业态在中国虽然起步较晚，但总体增长态势向好，主要体现在以下三个方面：

第一，自从新一轮医疗体制改革实施以来，国家出台多项政策措施鼓励社会资本进入医疗行业，促进社会办医的发展，大力构建多元化的社会办医格局，为经济社会转型持续注入新的活力。

近年来国家出台的各项政策已逐步显现成效，从统计数据来看，我国民营医疗机构的数量已经超过公立医疗机构的数量。从医保定点医疗机构的统计数据来看，2011年到2016年，我国医保定点医疗机构从9.7万家增加到了14.5万家，复合年均增长率为8%。民营定点医疗机构从1.7万家增加到近3.8万家，复合年均增长率为17%，大大超过了总体增长水平。尽管目前我国民营医疗机构数量多但规模偏小、服务能力较弱，但是其数量快速增长也反映了我国多元化社会办医正在向好的趋势发展。

第二，长期以来我国优质医疗资源总量不足，结构不合理，分布不均衡，特别是基层医疗机构一直面临人才短缺的困境，这些已经成为制约我国满足人民群众健康需求以及进一步深化医改的瓶颈。从目前实际调研情况来看，很多基层医疗机构都不具备完备的综合服务能力，很多先进的设备不会用，也有很多医疗服务项目没有能力开展。

新医改实施以来，国家一直强调要“保基本、强基层、建机制、补短板”，国家对于“强基层”的行政导向，也为我国医疗服务新业态的发展提供了有利的政策环境。与此同时，医疗服务新业态的发展也为基层医疗服务提供了相应的技术支持。另一方面，从资源配置的角度分析，基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院也没有必要发展完备的综合服务能力，把适当的检查检验项目服务外包并剥离出去也符合社会分工精细化、专业化的趋势。

第三，随着经济社会的快速发展，同时伴随着“高速城镇化”、“过快老龄化”社会转型的过程，居民的健康需求在不断释放并且呈现出多样化的特点。在一些特殊的医疗领域如检验检测、慢病管理、血透管理和临终关怀等，其供需矛盾非常突出，供给侧的结构性问题较急迫，急需社会力量共同完善这些薄弱的领域。

医保支持医疗服务新业态的必要性

大力发展医疗服务新业态不但能够方便群众就医，而且对于节约医疗资源，缓解优质医疗资源稀缺，减轻广大人民群众医疗负担，以及促进我国健康服务业的发展都具有重要的意义，具体可以从以下两点来分析。

第一，从价值成本的角度分析，在价值成本中，医保考虑的第一要素是价值，价值是事物的本质。所以医保管理部门无论作为购买者还是社会公共政策的制定者，选择的第一要素就是价值。这些年兴起的新型医疗服务机构集合了医学检验以及诊断等优质资源，同时结合了科学的管理方法和先进的技术，通过充分利用各种资源获得更高的工作效率。

此外，当前的检验检查领域正在快速向自动化、智能化方向发展，人工智能也开始应用到了影像学诊断领域，从理论上说，在整个医疗服务体系里面，检验检查是医疗服务质量最可控的环节。这正是新业态医疗服务机构的价值所在。在获取价值的同时，成本同样是需要医保部门考虑的核心因素。这些新型的医疗服务确实具有成本优势，其集中检测、规模化效应很明显可以降低单位成本，也是整个医疗服务体系里最能集约化并降低成本的环节。

第二，未来医保应定位于战略性购买。从目前医保基金的体量和规模来看，医保部门应该代替参保人跟医疗机构进行博弈，并代替参保人进行价值的选择和成本的平衡。从这个角度分析，医保支持创新、支持医疗服务新业态以及互联网+医疗，不能是单纯的情怀或者美好的心愿，而是要注重公共利益的平衡、整个社会的平衡，乃至中国医疗保障水平和中国经济社会发展承载能力之间的平衡。

所以在医保事业发展过程中，要特别强调关注多个利益方的发展趋势，首先要关注大型三甲医院检验检测领域的发展态势，其次要观察医疗资源往基层汇集的趋势，再次要观察参保人员医疗资源利用是否合理，最后还要关注新型医疗服务机构的发展态势。总之，医保战略性购买需要做好所有上述公共利益的平衡。

医保准入的可行性

医疗服务新业态的医保准入问题对于医保管理者是全新的课题，而设计科学合理的管理路径可确保不同类型医疗服务的医保准入更加顺畅，这也是医保精细化管理的一项体现。

第一，从国家医保政策的角度，医保准入没有政策障碍，医保部门总体态度是支持的。当然在地方实际操作层面，新型医疗服务的医保准入可能会面临很多实际问题，需要在发展中研究解决。

第二，对于医保准入的衔接，新型的医疗服务机构可分成两类。一类是血液透析中心、安宁疗护中心类的医疗机构，由于更接近普通医疗机构的专科医院，其医保准入应没有障碍。具体医保付费方式，可以根据医疗服务内容和形式通过协商来确定是按病种付费或是按床日付费。另一类如临床检验中心、医学检验中心、病理诊断中心、医学影像诊断中心的医疗机构，这些机构提供的服务并不直接面向患者。

因此医保准入的路径有两种思路：

一是直接作为医保定点医疗机构纳入管理，其优势是能够充分发挥运用医保谈判协商和风险共担的机制，将这类机构的医疗服务价格压得更低，这样管理也更加直接。但是这种直接纳入的管理有一定的风险，如是否会导致医保管理难度大大增加，以及新增的医保的准入门槛对这个行业发展究竟是否有利等。

二是不直接作为医保定点医疗机构纳入，而是通过基层医疗机构购买服务的方式，在定点协议里明确基层定点医疗机构可以购买的外检服务的范围，以及收费和费用结算的规定，同时还要把送检的情况纳入协议管理。这种管理方式由于是间接管理，弱化了医保的监管责任，所以未来是否会在实际操作中造成一些检查项目的滥用以及资源的浪费等问题，有待在实践中进一步观察。

目前越来越多的医疗服务领域以及创新相关的领域都需要医疗保险的介入，这意味着医疗保险在发展的过程中，已经被逐渐引入了新的功能，这对医保来说既是机遇也是挑战。今后医疗保险工作的重点是要解决好平衡的问题和战略购买中价值选择的问题，利用好支付方式杠杆和谈判协商机制，同时鼓励更多的社会力量来参与，以确保医疗保险的发展更加稳定和持续，并进一步发挥医保对中国医疗卫生事业发展与创新的作用。