危情十小时:疝外科与多科协作成功救治一例急危重症患者

发布时间:2018-06-27    

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2018年3月17日,中午11点,西院疝和腹壁外科值守人员,借着难得的闲暇讨论被朋友圈刷屏的“春雪”,整个科室也因为这场雪更加轻松活跃。

“急诊科请求紧急会诊,病人情况非常危险”!一个电话通知,让难得的轻松立即转入抢救的“战备”。

病史和病情迅速掌握:患者韩某,男,54岁,患者有高血压病史25年,2015年因冠心病突发心肌梗死、吸吸心跳停止在协和医院复苏成功并行冠脉支架植入术,共置入3支架。患者因双侧先天性多囊肾,2013年因左肾出血在协和医院行左肾切除术,2015年因肾功能衰竭在本部进行了肾移植术,术后肾功能基本正常,但腹部肾移植切口部位出现疝。

图1患者腹壁疝外形

3月16日18时,右下腹切口疝处包块不能回纳,触之较硬,伴疼痛,就诊于平谷区医院,行CT检查示,疝囊内及腹腔内部分肠管明显扩张,疝环处肠系膜密度增加,扭转不排除。考虑腹壁疝嵌顿,3月17日3时转入本部急诊科诊治,在东区予腹壁嵌顿疝手法复位,禁食水、抗炎等治疗。11时30分,到西区急诊科就诊。

鉴于患者情况非常危急,疝外科二线王帆主治医师急诊会诊后迅速将患者收入疝外科病房,并向三线医师汇报病情,储诚兵副主任医师立即从家赶到医院参与救治。患者到达疝外科病房时,烦躁不安,全身散在紫绀,心率160次/分,血压80/50,呼吸45次/分,因患者有心脏疾病史,剑突下疼痛明显,心率很快。疝外科立即请心内科、超声科和麻醉科会诊,排除心源性休克。

图2外院CT

由于疝囊触之不硬,腹较,但腹部压痛、反跳痛明显,仔细研究外院CT片,考虑患者肠管病变引起脓毒症休克可能性大,乳酸6.8mmol/L。请示刚从美国开会回来的陈杰主任,陈主任了解情况后指示患者少尿,感染中毒,腹膜炎,为脓毒症休克,急诊手术指征明确,积极救治,尽快安排手术。请麻醉科会诊建议,待患者生命体征改善后行急诊手术。疝外科立即启动急救程序,立即对患者进行抢救,并向患者家属多次交待病情,下病危通知,给予患者吸氧,胃肠减压,输晶体液、胶体液、血浆及白蛋白扩容,抑酸、激素、血管活性药物治疗,非甾体类镇痛药止痛处理。在下午救治过程中,患者血压最低至50/30mmHg,脉搏细弱,心音难闻及,呼吸浅快,意识模糊,生命危在旦夕。在储诚兵副主任医师的指导下,经过疝外科医护人员的大力配合及正确救治。于16时40分,患者生命体征明显改善,心率120次/分,血压89/70mmHg,呼吸35次/分,麻醉科再次会诊后,确定可急诊行剖腹探查术。

术前诊断为脓毒症休克,急性腹膜炎,肠坏死,肠梗阻,腹壁切口疝,高血压,右侧先天性多囊肾,左肾移植术后,冠心病,冠脉支架置入术后。陈主任冒雪自驾赶到手术室,术中发现患者腹壁切口疝疝环处有一纤维束带将突入疝囊内的小肠系膜卡住引起腹内疝,导致肠梗阻、肠管扩张,部分小肠缺血坏死,约1.2米小肠肠管呈黑色,恶臭,肠系膜出血血肿,肠腔内血性液体1000毫升,予以减压,切除坏死小肠及系膜,肠管吻合,冲洗腹腔,病人血压回升,血气分析和代酸好转,体温升高,开始有尿,鉴于切口下左侧腹膜外有移植肾,疝囊内有粘连的乙状结肠,左侧腹壁缺损缘游离困难无法关腹,陈主任决定采用腹壁组织分离技术把右侧腹壁组织分离松解,小心分离粘连乙状结肠找到坚实的左侧腹壁缺损,关闭腹腔后补片加强修补,腹腔内和补片上方置引流,手术历时三个多小时,于21时30分手术圆满结束时,患者血压,心率,血气,尿量都有明显改善,送重症监护室进一步治疗。

图3切口疝修补后的腹部外形

脓毒症休克如果得不到正确、及时的治疗,易形成多器官功能不全,尤其对于该患者,左肾切除移植术后,右侧多发性肾囊肿,且曾发生心梗伴猝死,更易发生多器官功能不全,引起生命危险。

此患者同时有腹内、外疝,在临床上少见,因腹外疝就诊,而引起病情危重的原因为腹内疝纤维束带卡压肠系膜引起小肠缺血坏死,脓毒症休克,为急危重症。通过多科合作,疝外科将患者从死亡线上拉了回来。

图5发稿时患者情况(3-19下午)

危急的十个小时过去了,一个生命又得到了延续,在感谢完兄弟科室的支持配合后,在和患者家属交代病情后,疝外科的“生命消防员”却顾不得休息,而是立即进行了病情的分析总结,为挽救更多的生命积累经验!

这时,窗外的雪早已停了!

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