大肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年在本地区发病率以每年8％以上的速度增长。得到早期治疗的肠癌患者预后多较好，出现症状后再来就诊的病人病变多已是中、晚期，难于得到，手术风险也很大。本次手术直播，向大家再现救治两位病情严重的大肠肿瘤患者的全过程。一、病案背景：病例一，去年9月的一天，84岁的章大爷突然出现腹部胀痛、大便困难，虽然老人家平时患有高血压、冠心病、肺气肿等慢性疾病，但肠胃从来没出现过问题，持续剧烈的腹痛使一向坚强的章大爷再也忍受不了，家人立即把他送到医院。入住普外科后，医生发现患者血压较高，体温38.5℃，精神很差，整个腹部肌肉紧张，压痛明显，肠鸣音很弱。在降血压、补液等治疗的同时，立即进行心电图、胸片和腹部CT检查。病例二，去年10月，62岁的刘大爷三个月来出现间断腹部隐痛不适，起初没当回事，后来感觉腹痛渐渐密集，身体也有些消瘦，到医院行结肠镜检查发现升结肠和乙状结肠各有一直径3-4cm左右的肿瘤，病检提示是恶性。家属万分着急，他们找到普外科谢松主任。二、主诊医生分析：病例一，谢主任了解了章大爷的病情并仔细地研究了腹部CT片，发现升结肠有一个占位性病变存在，联系到高龄患者、近期有消瘦，这个占位一般考虑是结肠恶性肿瘤，结合腹部临床表现，很可能癌肿已经破溃、穿孔，应该立即手术。但是八十多岁的老人合并有严重的心肺疾患，在不能作过多准备的情况接受一个大的急诊手术，危险是可想而知的。谢松主任没有犹豫，迅速制订了手术方案，看着医生这么坚定，家属紧张的心情平静了一些。病例二，经过进一步检查和对肿瘤准确定位，谢主任决定为刘大爷同时施行右半结肠和乙状结肠切除，这样既确保了完全肿瘤，有保留了大肠的部分功能。因为手术范围大（相当于两个大手术）、需要做两个肠吻合，手术中和手术后均存在一定风险。三、手术直播：病例一，谢松主任为章大爷实施了急诊手术，发现升结肠有一直径8cm的癌肿，堵塞了肠腔，致使后壁穿孔，和术前的判断极其吻合。按照治疗规范，急诊手术遇到此类情况，可根据患者的基本状况和手术医师的技术水平，有三种手术方式可供选择：方案一，不切除肿瘤行临时性结肠造瘘（人工肛门），病情稳定后再行二期肿瘤切除手术；方案二，切除肿瘤行临时性结肠造瘘，病情稳定后再行肠吻合；方案三，一期切除肿瘤行肠吻合。种方法手术者承担的风险小，但患者需经受肠造瘘和两次手术的折磨，而第三套方案恰恰相反。经过紧急与麻醉师和家属磋商，谢主任决定选择难度大的第三套方案。谢主任为章大爷作了肿瘤的性切除（右半结肠切除）和区域淋巴结清扫，并吻合了肠管断端。手术非常顺利。病例二，入院三天后刘大爷成功接受了右半结肠和乙状结肠切除术，切除了大部分的大肠和部分小肠，作了两个肠吻合（小肠和结肠之间、结肠和直肠之间），手术中出血很少，没有输血。四、手术评价：谢松主任介绍说，我国大肠癌占消化道恶性肿瘤第二位，发生率已从上世纪60年代10/10万，升到目前36.1/10万，每年新发病人数约13～16万人。本地区大肠癌增长速度远高于国内一些城市或农村，女性大肠癌的增长速度较男性快，农村大肠癌发病率显著高于城区。这与居民饮食日益“精细”，长期食用“三高”、低纤维食物有关，尤其是农村居民生活水平提高、生活方式变化。大肠癌起病隐匿，早期症状不明显，或仅有排便习惯改变，当肿瘤生长到一定程度时即可出现便血，随着癌肿的增大与继发病变的发生才出现症状，如：腹痛、腹胀、大便增多、腹部包块、肠梗阻、贫血与消瘦。在临床上已出现症状的患者，局部病变已往往非常严重，甚至到了晚期。大肠癌早期治疗的效果远优于其他消化道恶性肿瘤，但往往由于发现不及时，错过了切除肿瘤的佳机会。像章大爷这样直到出现肠道梗阻和肠穿孔才来就诊的病例还为数不少，病人送入医院后，医生从诊断开始就困难重重，因为诊断大肠肿瘤直接的方法是结肠镜检查，而往往这类患者无法充分地清洁肠道而且病情危急，使得术前难于明确诊断。手术中的判断和抉择更是巨大的挑战，首先，患者大多高龄、一般情况很差，手术和麻醉都非常危险；其次，急性炎症重，腹部情况非常复杂，给判断和手术操作增加了难度；后，手术方案的选择也是对外科医生血与火的考验。如果选择种相对的方案，可以减少暂时的生命危险，但常需二次手术，并延误了肿瘤的早时机，另外，肠造瘘（人工肛门）也会给患者的身、心造成极大的伤害；如果选择一次性切除的方案，避免了肠造瘘和二次手术，但大大增加了手术中、术后恢复的风险，一旦事与愿违后果不堪设想。往往每到此时，只有同时具备高超医术和顽强意志的医生才能经受住考验，让患者化险为夷。八十岁以上的高龄患者接受手术治疗的死亡率较高，尤其是急诊手术，手术、麻醉和手术后的任何一个环节应对失误就可能功亏一篑。谢主任说，作为外科医生，与死神相搏有时靠得不光是技术，更是爱心和忍耐力，就象在万丈深渊上走钢丝绳，任何闪失都无法到达彼岸！大肠的两个或两个以上的不同部位同时发现恶性肿瘤，两者距离10cm以上，医学上称之为同时性多源发癌，极为少见，刘大爷的升结肠和乙状结肠各有一处癌肿。怎样在肿瘤和减少创伤及并发症上找到平衡点，是这类手术的难题。经过术前的准确定位和正确的手术方案设计，治疗非常成功。五、术后恢复：刘大爷手术后恢复很顺利，通过了肠道出血、肠漏、伤口感染、吻合口狭窄等“关口”，一周后逐渐过度到正常饮食，很快转入化疗。术后章大爷虽然因心肺等疾患出现了一些波折，但终痊愈出院。