甲亢合并妊娠及哺乳者甚为多见，大多数患者不合适也难以接受手术及131I治疗，要确保妊娠及哺乳期母婴健康，药物治疗并非易事。
本文观察妊娠及哺乳期甲状腺功能的变化，研究不同抗甲状腺药物（ATD）经胎盘、乳腺的弥散规律。结合前瞻性的临床研究资料，给在这两个时期正确应用ATD提供参考建议：
甲亢对妊娠的影响
对母体的影响
对胎儿的影响
经治疗者：畸形发生率为1.7％（2/111，分别为外耳畸形及脐突出）
经治疗甲功始终保持正常者：无1例畸形（1/126）
以上观察引起内分泌科、妇产科医师及遗传学家的关注
但美国的一组报道并未能证实
在妊娠初3个月
控制与不控制甲亢的孕妇终发生胎儿畸形的区别
妊娠期可出现一些与甲亢相似的表现：
新陈代谢增加：食欲增加、多汗、心率增快
甲状腺肿大、甲状腺血流增加
闭经
血清TSH轻微降低（HCG增高，可刺激甲状腺，导致垂体TSH分泌受抑制，尤见于妊娠第8-14周）
血清TT4增高（雌激素使TBG增高，与T4结合增加）
此外，严重的妊娠反应（剧烈呕吐）可使TT3及TT4增高
以上两者应予以鉴别
妊娠甲亢的诊断
FT3、FT4增高
TSH低于0.1mU/L
眼征、甲状腺肿大明显及TSAb或TRAb阳性有助于鉴别诊断
由于甲状腺刺激性抗体可通过胎盘，故妊娠期若持续阳性
常预示有可能发生新生儿甲亢
妊娠期单纯的TSH轻微降低（0.1-0.5mU/L）
并不能诊断甲亢或亚临床甲亢
抗甲状腺药物的选择
目前常用的抗甲状腺药物
丙基硫氧嘧啶（Propylthiourail，PTU）
甲硫咪唑（Methimazol，MMI，他巴唑）
卡比马唑（Carbimazol，甲亢平）
尤以前两种使用较多
以上药物均能通过胎盘进入胎儿血液循环
较大剂量可引起胎儿甲状腺肿和甲减
甲亢平还可引起胎儿先天性头皮发育不全
MMI的胎盘通过率很高，为0.72-1
即母体中72％-100％的MMI均可进入胎儿血液循环
而PTU的通过率为27％-35％
原因：PTU与白蛋白的结合率远高于MMI，并为脂溶性
也与两种药物的代谢、排泄速率不同有关
因此，临床习惯用PTU，而不用MMI
但是，近年来有些体外试验及临床观察均未能证实
PTU与MMI对胎儿影响的显著差别
轻型病例可不予治疗
尽管PTU通过胎盘较少
但在胎儿中的浓度也可高达母体中的1/4以上，仍有一定影响
故轻型病例可密切观察，暂不用药
何为轻型病例?
现尚无精确定义
一般认为，如妊娠进展顺利，FT4仅在2.5ng/dl（如正常高限在2.0ng/dl）左右
可严密观察，每月监测甲功
要牢记
甲亢对胎儿的影响取决于母体血中甲状腺激素的浓度
而非孕妇的自觉症状和体征
随着妊娠进展，甲亢可能自行缓解
中、重度甲亢的ATD治疗
诊断成立，如患者在用MMI，已妊娠或准备妊娠，应将其改为PTU
PTU的起始剂量为100mg，1/8h（而不是100mg，3/日）
有文献以下方案
先用中等剂量（即200-300mg/日）PTU
以尽快使患者甲状腺功能恢复正常
然后减量至50-100mg/日
当甲状腺功能逐渐改善、药物减至50-100mg/日
甲功指标仍然满意，尤其TSH恢复正常
此时低剂量的PTU已无意义
可完全停用
治疗期间，甲功应该每月监测一次
调整用药剂量使FT4维持正常值上限或略高于上限（不用TT4作指标）
非常严重的甲亢
应毫不犹豫提高PTU剂量为450mg-600mg/日
文献甚至提到800mg/日
一般可迅速奏效
如妊娠期病情加重必须用大剂量PTU者
往往终需作甲状腺切除术
不主张联合使用左甲状腺素
理由：L-T4胎盘通过率较低，对胎儿并无保护作用
且与L-T4联用可能会加大PTU用量，反对胎儿不利
而直接调整PTU剂量，适时完全停用PTU的策略较为妥当
不联合使用β-受体阻断剂
有引起胎儿宫内窒息之虞
ATD经乳腺弥散的状况
传统观念认为，用ATD治疗不应哺乳
但缺乏试验依据
母亲用PTU治疗
上世纪80年代的研究者观察
9名妇女（7人无甲状腺疾病，2例甲亢已用PTU治疗）
服用PTU200mg
测定并计算从乳汁中排除的PTU量
结果
乳汁中PTU的浓度为血清中的10％
从乳汁中排出的PTU是摄入量的0.025％
用这些数据测算得出
若母亲用PTU200mg，3/日
将从乳汁中每日转给婴儿的PTU量为149ug
若婴儿的体重为4kg
则摄入的剂量相当于一个70kg成人服用3mgPTU
即相当于1/17片PTU
母亲用MMI治疗
情况则大不相同
MMI从乳汁中的排出率约为PTU的4-7倍
若母亲每日服用MMI40mg
婴儿从乳汁中可摄入MMI70ug
摄入的剂量相当于一个70kg成人服用1.2mgMMI
即相当于1/4片MMI
哺乳期ATD的应用
如患者在妊娠后期已停用ATD，甲功正常
分娩后应视同正常产妇哺乳
但产后由于妊娠期的免疫抑制被排除
原来甲亢已控制者，病情可能加重，ATD用量可能增大
传统观念一直认为
用ATD治疗者，应劝说其停止哺乳
若需用ATD治疗
应选择PTU而不是MMI或CA
近年一项长达7年的前瞻性随访观察表明
服用PTU或MMI的甲亢妇女哺乳
对其下一代的甲功无不良影响
智商与同龄儿童也无差异
哺乳期服用ATD时
新生儿血中可测到TSH增高及T4下降
以上异常多见于服用大剂量ATD者（如PTU600-750mg/日）
且在周可能持续存在
但一月后可恢复正常
有文献建议
如服用ATD的母亲一定需哺乳
PTU剂量应在450mg/日以下
且应在服药前先哺乳
下一次哺乳与服药的间隔至少要3-4h
以上并非佳治疗方案
尚需大规模、多中心、长时间的
随机、双盲、安慰剂对照的
临床试验进一步证实
小结：
⑴甲亢妊娠时母体伴有免疫抑制状态
⑵甲亢对胎儿的影响主要是低体重、早产、死胎和胎儿畸形
⑶MMI的胎盘和乳汁通过率均高于PTU
⑷虽无强烈证据证实PTU和MMI对胎儿和新生儿影响的差别
但甲亢妊娠和哺乳者临床习惯用PTU，而不用MMI
⑸轻型甲亢病例可不予治疗
⑹治疗者宜用中等剂量，调整甲功于正常上限或略高于上限
⑺不主张联用L-T4和β-受体阻断剂
