回顾疫情，二级医院或许将退出历史舞台

回顾武汉战疫的历程，可以发现，社区医疗水平的提升及系统的完备，才是应对疫情“最经济和有效的”措施。而基层医生的价值得到体现，是实现分级诊疗的关键。我们应当恢复基层医疗卫生机构诊断和治疗常见病、多发病的能力。在后疫情时代，正是实现分级诊疗的大好时机。

削弱的基层医疗机构诊疗能力将回归

武汉作为中国新冠疫情的“震中”，最初出现了医疗资源挤兑、医疗机构就医秩序混乱的局面。应对疫情，应发挥基层医疗机构首诊、分诊的作用，根据病人的病情，再分别转诊到不同层级与水平的医院。但从当时武汉的应对情况来看，这一初衷似乎没有得到实现。

导致武汉出现病患“堰塞湖”的另一个原因在于，我们是否赋予了基层医疗机构诸如核酸检测的“基本医疗”的权力？重新考量武汉抗疫的过程可以发现，基层医疗机构的服务能力建设，不仅应体现在疾病预防的公共卫生方面，更应在一些常见病的诊断和治疗上。它们不应只分诊，还应该有处理一些疾病的能力，如常见病多发病的治疗和慢性病的延续治疗，像核酸检测这样的基本诊断完全可以下方到基层，就不一定只是三级医院才能做的事情。由于当地的基层医疗机构能力不足，给这次新冠疫情的筛查带了了很多滞后。后来出现的方舱医院，实质上就是一个大型一级医疗卫生服务机构紧急动员，实现了“分级诊疗”——基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动轻重症分流、轻症救治的作用。

2003年SARS以来，我国医疗服务体系建设取得了不少成果，很多前沿性的技术与国际上的差距大大缩小，规模也扩展凶猛。但是，基层医疗卫生服务机构的服务能力出现了抓襟见肘的尴尬局面，有不少的地方甚至有了倒退的嫌疑。尤其在2009年以后，随着新医改、基本药物制度的实施，很多一级医疗机构原本能够开展的诸如自然分娩、阑尾手术等被加以限制，一些一级医疗卫生机构连病房都没有，造成了其业务能力的削弱与人才流失，也使得医生的多点执业难以落地。与此同时，不断扩张的三甲医院虹吸效应，把医护人才和病源源源不断虹吸到大医院。而“医联体”的推动并没有明显见效，不少的社区卫生服务中心成为了大医院病源的“抽水机”。这次疫情期间，大医院医疗资源被挤兑的时候，一般的医疗活动也因此停摆，比如像肾透析的病人一旦停摆就很要命。实际上，如果我们的系统是完备的，能够有条不紊地“急慢分治、上下联动”的，可能就不会出现“停摆”现象。虽然此次疫情非同一般，国际上很多被誉为“优秀”、“先进”的医疗体系也受到严重的考验。他们甚至用“群体防疫”来应对，或消极。

基层医生的价值将得以公平体现

掣肘优质医疗资源下沉、分级诊疗、上下联动一个很重要的因素，是不同等级的医院医生价值的公平性难以体现。我国现有机制，是按照医院等级来支付医生的薪酬的，一些医疗技术的准入也有医院等级的要求。这些因素也造成了很多医院盲目向三级医院发展的一股风潮。但在理想状态下，一个地区内的所有医生，不管其所在的医疗机构大小，医保给其的付费标准都应该是一致的。影响医生薪酬的因素，应与医院的大小无关，而只与治疗的病种及病人多寡等相关，这才是对医生价值的尊重。大医院医生的附加价值应体现在带教、科研等其他方面，以此来与其他医疗机构医生的区别。

在世界知名的美国梅奥医疗集团，医生是等值的。即无论在医院总部，还是在诊所，梅奥给医生的报酬基本是一样的，这样才不会亵渎医学技能与知识。但在中国，同样一种疾病，给一级医院的支付率起码比二级医院少了15%，二级医院又比三级医院少了15%。在现有医联体机制下，大医院的医生到下面的基层医院帮扶，会形成“同工不同酬”的困局，基层医院医生到大医院进修，大医院也不会完全认可其价值，这使得医联体难以推进。给予不同等级医院医生以同等报酬，是使基层医疗机构吸引、留住人才，进而使得病人能有效就医，实现双向转诊、急重分治的重要经济杠杆。

实现分级诊疗的另一个杠杆是病人治疗费用的报销率。近些年，支付部门也进行了相应改革，报销呈现差异化，提高民众在当地看病的报销比例，降低外出看病的报销费用，避免民众涌向大医院。但最根本的，还是应使医生的价值得以实现，真正实现医生的多点执业，也会比所谓的“帮扶”更有效，可解决民众所需，基层医疗机构的服务能力也能得以提高。同时，政府要加大对于基层医疗卫生机构的投入。

现在广州迎来了疫情防控的第二阶段，输入性病例增多，在广州的大三甲医院一些科室不能正常接诊的情况下，对广州以外的地级、县级医院而言，就是一个很好的发展机遇。如果它们能够胜任常见病、多发病的诊疗，包括提供肾透析甚至像心脑疾病这样一类复杂的医疗服务也可以顺势开展，建立民众对当地医疗的信任，这也是纠正民众凡病都往大医院跑的大好时机。

体现网络价值的分级诊疗格局将重塑

除了线下看病，这次新冠疫情期间，我也问过一些互联网医院和网络医疗机构，互联网诊疗的服务量大幅提升。因此，借此时机，我们是否也思考尽快能赋予互联网诊疗和线下看病同等的价值，以加快实现国家的互联网医疗战略。各种互联网医疗服务指南和质量标准的制定，借助智慧医疗管理系统，互联网的信息共享，可令多学科会诊更高效，也能通过网络的实时记录约束医生的诊断行为。而就此次新冠疫情来说，互联网问诊也让民众避免了盲目聚集到大医院而造成的交叉感染，这也是一种分级诊疗。

未来的分级诊疗市场也将发展改变。依据我的判断，在一级医疗机构看常见病、多发病，三级医疗机构负责疑难杂症的格局下，二级医疗机构将逐渐不复存在，医院等级将逐渐淡化。现在国家鼓励有水平、有能力的二级医院创三甲，当三甲多过二级医院时，二级医院就处于一种边缘状态，或惨淡经营，或转向专科，或干脆下沉为一级医疗机构。所以，将来我国的医疗体系自上而下将是综合医院、专科医院与基层诊所这样一种组织架构。

而今后民众的就诊习惯也会随着看病就诊模式的发展、医疗服务能力的提升而改变，尤其当签约家庭医生制度落到实处的时候。患者可以网上求助医生，也能在基层卫生服务机构完成咽拭子的核酸检测。

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