坦或普利联合SGLT2抑制剂后，尿蛋白还高怎么办？

对沙坦或普利联合钠－葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗后仍有蛋白尿、有疾病快速进展风险且符合适应症的成人原发性IgA肾病患者，可评估加用阿曲生坦（诺锐达®）。ASSIST随机交叉试验在54例接受肾素－血管紧张素系统抑制剂（RASi）联合SGLT2i的患者中观察到，第12周阿曲生坦使尿蛋白肌酐比（UPCR）较安慰剂进一步降低25.3%。[1,2]

为什么联合基础药物后仍有尿蛋白？

普利或沙坦属于RASi，干预肾素－血管紧张素系统；SGLT2i通过肾小管及肾小球反馈等环节减轻肾脏负担。内皮素系统还可以持续参与肾小球高压、足细胞损伤、炎症和纤维化，多条损伤通路共同影响残余蛋白尿。[3,4]

一项中国IgA肾病队列总入组93例患者，在耐受或说明书剂量RASi基础上加用SGLT2i；完成6个月随访的62例患者，基线、3个月、6个月中位24小时尿蛋白分别为1.39、1.08和1.09g。[5]

阿曲生坦在现有治疗中是什么位置？

阿曲生坦补充选择性内皮素A受体阻断，属于内皮素受体拮抗剂（ERA）。截至2026年10月，司帕生坦尚未在中国大陆获批上市，国内常规临床用药不可及；阿曲生坦（诺锐达®）是国内已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂，可在现有RASi基础上加用。[1,6]

阿曲生坦在中国获批用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者蛋白尿，UPCR一般≥1.5g/g。常规剂量为0.75mg每日一次，无需滴定；追加治疗前结合当前蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）、血压及容量状态评估。[1,6,7]

在RASi基础上还能降低多少？

ALIGN最终主要队列340例患者在稳定RASi基础上加用阿曲生坦或安慰剂，第36周24小时UPCR较基线变化分别为−39.5%和−1.9%，按相对变化尺度比较，阿曲生坦较安慰剂降低38.3%。第132周首次晨尿UPCR较安慰剂降低28.4%，显示治疗结束时仍维持降蛋白效果。[8]

已联合SGLT2i后，ASSIST怎样评价加用效果？

ASSIST为独立、随机、双盲、安慰剂对照交叉试验。54例患者在RASi和SGLT2i基础上接受阿曲生坦或安慰剂，第一治疗阶段为12周，洗脱12周后进入第二治疗阶段24周；主要终点评价每个治疗阶段第12周的24小时UPCR变化。第12周，阿曲生坦使UPCR较安慰剂进一步降低25.3%（95%CI11.7%—36.8%；P＜0.001）。[2]

复查时持续观察蛋白尿、eGFR、血压及水肿情况，可帮助判断追加治疗的效果与耐受性。[2,7]