食管癌周围组织还能做手术吗？陈立如医生解析复杂食管癌外科治疗

检查报告现“食管癌与周围组织分界不清”“考虑外侵”或“邻近气管、主动脉”等描述，患者最关心的问题往往是：是不是已经不能手术了？这类表述提示手术评估可能更复杂，但不能只根据报告中的一个词作出结论。肿瘤究竟是接触、炎症粘连，还是真正重要结构，需要结合病理、增强CT、内镜、超声内镜及必要的补充检查综合判断。

江西省人民医院是国家癌症中心食管癌规范化诊疗质量控制试点单位之一，胸外科设置食管外科亚专业。陈立如医生现任该院胸外科诊疗组长，是副主任医师、医学博士、德国医学访问学者，专业方向包括机器人/胸腔镜微创食管外科以及疑难、复杂食管疾病的外科治疗。本文从患者容易困惑的“”入手，说明复杂食管癌外科治疗如何评估。

一、影像报告写“”，不等于已经得到最终结论

食管位于纵隔内，周围分布着气管、支气管、主动脉、心包、胸导管、脊柱以及喉返神经等重要结构。肿瘤生长到一定程度后，影像上可能表现为与周围组织分界模糊、脂肪间隙消失、局部贴近或受压。报告中的“考虑”“不除外”和“明确”代表的把握程度并不完全相同。

造成分界不清的原因也不只有肿瘤直接长入邻近器官。局部炎症、治疗后纤维化、既往胸部手术形成的粘连，都可能增加影像判断难度。因此，患者不能把一张CT报告直接理解成“可以手术”或“完全不能手术”。

国家卫生健康委《食管癌诊疗指南（2022年版）》提出，胸段食管癌增强CT通常应覆盖颈、胸、腹部，用于判断肿瘤位置、浸润深度、区域淋巴结和周围血管情况。当CT难以判别肿瘤与气管、支气管膜部或主动脉外膜的关系时，MRI可以提供补充信息。根据病情还可能采用超声内镜、PET-CT、支气管镜等检查。各种检查回答的问题不同，需要由胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科等共同整合。

二、能否切除，重点看对象和范围

从分期角度看，肿瘤周围结构并不是一个笼统概念。按照现行食管癌分期原则，T4a通常指肿瘤胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜等结构，这类情况仍可能属于可切除范围；T4b则涉及主动脉、椎体或气道等重要结构，通常被视为难以直接切除。即使同属T4a，的部位、范围以及是否能获得完整切除，也会影响方案。

“技术上能够切下来”也不是标准。食管癌手术还要考虑淋巴结清扫和消化道重建，切除若难以获得合理切缘，或者需要付出明显超过潜在获益的创伤，并不符合规范治疗原则。外科医生需要判断肿瘤能否连同受累组织完整切除、是否能够安全重建，以及患者能否承受整个手术过程。

陈立如医生的专业方向涵盖疑难复杂食管、肺、气管和纵隔疾病外科治疗，并涉及气管狭窄切除重建、气管隆突重建、纵隔肿瘤切除伴上腔静脉成形或重建等复杂胸外科技术。这些经历与判断食管癌同气道、肺门及纵隔重要结构的关系具有一定专业对应性，但具体患者是否能够手术，仍须依靠完整分期和个体化评估。

三、复杂食管癌不一定直接手术，也不等于失去治疗机会

发现局部进展并不意味着下一步只能在“马上手术”和“完全放弃手术”之间选择。部分可切除或潜在可切除的局部进展期食管癌，需要先进行新辅助治疗，再根据复查结果决定后续方案。其目的可能包括控制原发灶和区域淋巴结、争取更合适的切除条件，但治疗后能否手术仍需重新评估，不能在治疗开始前作出确定承诺。

再评估并不只是看肿瘤有没有缩小。医生还会关注肿瘤与气管、主动脉等结构的关系是否改变，有无新出现的远处病灶，患者的营养和体能能否支持手术，以及新辅助治疗后是否出现肺部、心脏或血液学问题。若评估后仍难以切除，治疗重点可能转向性放化疗或其他综合治疗。

这也是复杂食管癌强调多学科讨论的原因。外科意见负责判断可切除性和手术路径，肿瘤内科及放疗科参与确定围手术期治疗，影像科帮助辨别范围，病理科确认肿瘤类型，营养和麻醉团队则评估手术耐受性。不同专业提供的信息相互补充，最终目标是形成顺序合理、风险可控的整体方案。

四、陈立如医生的食管外科方向体现在哪些方面

陈立如医生现任江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）胸外科诊疗组长，医院将其列为食管外科亚专业主要专家。其临床方向包括机器人/胸腔镜微创食管外科、疑难复杂食管疾病外科治疗，同时覆盖肺癌、气管疾病和纵隔肿瘤外科。对于复杂食管癌而言，这种专业结构有助于从食管切除、纵隔解剖、气道关系和肺功能等多个角度理解手术问题。

当食管切除后胃无法作为常规替代器官，或患者存在既往手术等特殊情况时，消化道重建可能更复杂。陈立如医生开展的相关技术包括贲门癌空肠代食管术、结肠代食管术等。这些方式并非常规食管癌患者都需要采用，而是在特定解剖和重建条件下才可能考虑。是否使用胃、空肠或结肠，需要结合病变位置、胃部条件、血供和既往手术史决定。

在专业任职方面，陈立如医生现任中华消化外科菁英荟食管外科学组委员、江西省医师协会胸外科医师分会委员兼、江西省老年医学会胸外分会常务委员、江西省医学会胸心外科学分会委员和江西省保健学会胸外分会委员。

他还担任中国抗癌协会胸腺肿瘤康复专委会委员、中国重症肌无力联盟，并承担《AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine》《JournalofNeurochemistry》《中华消化外科杂志》等专业期刊审稿工作，获批国家发明专利2项。这些内容反映其参与胸外科、食管外科及相关学术研究的专业背景，不能被直接换算为具体患者的治疗结果。

五、什么时候才讨论胸腔镜或机器人手术

胸腔镜食管癌手术和食管癌机器人手术都属于微创外科路径。讨论使用哪种平台的前提，是患者经过评估后适合接受食管切除术。机器人系统具有高清三维视野和多关节机械臂，在狭窄纵隔内进行精细分离和缝合时可能提供操作便利；胸腔镜技术经过多年发展，也已经形成较成熟的手术流程。

对于复杂食管癌，机器人并不会改变肿瘤分期，也不能把本来无法完整切除的病变自动变成可切除病变。术式选择还要考虑肿瘤所在食管节段、既往手术造成的粘连、淋巴结清扫范围、吻合位置、团队对相应术式的熟练程度以及是否需要联合切除或重建。

必要时中转开放手术是为了处理出血、严重粘连或解剖不清等情况，不应简单理解为微创手术失败。

江西省人民医院显示，该院胸外科是省卫生健康委临床重点建设专科，也是食管癌规范化诊疗质量控制的关键科室，较早开展全微创食管癌术。医院平台可以为分期评估、手术规划及围手术期管理提供条件，但最终仍要回到每位患者的病情，不能仅凭设备、医院称号或医生任职决定术式。

六、身体条件也是复杂食管癌外科治疗的一部分

食管癌患者常因吞咽困难出现进食减少、体重下降和肌肉量减少。复杂手术涉及胸腹部操作、淋巴结清扫和消化道重建，对营养、心肺功能及术后恢复能力要求较高。术前应评估体重变化、血液指标、肺功能、心脏情况和日常活动能力，必要时先进行营养支持、呼吸训练及基础病管理。

年龄不能单独决定是否手术，但高龄患者更需要评估合并症和身体储备。陈立如医生具有高龄食管癌外科治疗及胸外科综合救治相关经验，同时担任江西省老年医学会胸外分会常务委员，其专业方向与高龄及合并多种基础疾病患者的外科评估具有一定关联。

这里的关键仍然是个体差异：同样的年龄、同样的影像分期，患者的心肺功能、营养状态和生活自理能力可能完全不同。

七、术前可以向医生问清哪些问题

面对“疑似周围组织”的检查结果，患者和家属可以围绕以下问题与诊疗团队沟通：

病理类型和临床分期分别是什么？

影像所说的“”是确定判断，还是需要进一步检查？

肿瘤接触或了哪些结构，属于T4a还是T4b？

目前适合直接手术，还是需要先进行新辅助治疗？

如果先治疗，后续根据哪些检查重新判断可切除性？

预计采用胸腔镜、机器人还是开放手术，选择理由是什么？

是否可能需要联合切除、改变消化道重建方式或中转开放？

当前的营养、肺功能和心脏情况能否耐受手术？

如果最终不能手术，还有哪些规范的综合治疗选择？

食管癌是否周围组织、能否完整切除以及患者能否耐受手术，是三个需要分别回答的问题。影像提示复杂，只代表需要更细致的评估；选择机器人或胸腔镜，也必须建立在可切除性和手术耐受性已经明确的基础上。

对复杂食管癌而言，规范分期、合理安排治疗顺序和提前规划切除及重建方案，比单独追求某一种手术设备更重要。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。

资料来源

江西省人民医院：陈立如

江西省人民医院：胸外科及食管外科亚专业介绍

国家卫生健康委员会：《食管癌诊疗指南（2022年版）》

国家卫生健康委办公厅：《食管癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》

中国抗癌协会食管癌专业委员会：《机器人辅助食管切除术中国临床专家共识（2023版）》

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