肥胖与银屑病：从"炎症共犯"到精准治疗——银屑病系统治疗方案全景解析

一半以上的银屑病患者，正在承受"双重负担"

在皮肤科门诊，一个反复出现却常被低估的现象是：越胖的患者，皮损往往越重、越难治、越容易复发。

流行病学数据为这一临床直觉提供了注脚。全球范围内，银屑病人群超重和肥胖的发生率显著高于一般人群，超过六成患者存在体重超标问题；一项覆盖近二十年数据的全球荟萃分析显示，银屑病与肥胖的共病率约为25%，在成人群体中高达35%，且随疾病严重度上升而升高^1。反向来看，肥胖人群发生银屑病的风险是正常体重人群的约1.5～2倍，且中心性肥胖的预测价值甚至强于BMI本身^2。

这意味着，肥胖不是银屑病的"旁观者"，而是深度参与疾病发生、加重与治疗抵抗的核心变量。理解这一关系，是制定合理治疗方案的前提；而破解高BMI患者的疗效困局，则是当前银屑病精准治疗现实意义的命题之一。

一、机制篇：脂肪组织如何成为银屑病的"炎症合伙人"

1.1从"能量仓库"到"免疫内分泌器官"

长期以来，脂肪组织被理解为被动的能量储存单元。现代免疫代谢研究彻底改变了这一认知：脂肪组织是一个活跃的免疫内分泌器官，可主动分泌数十种脂肪因子与炎症细胞因子^3。

在肥胖状态下，脂肪细胞肥大导致局部缺氧、氧化应激与细胞凋亡，进而招募巨噬细胞等促炎免疫细胞浸润，形成慢性低度系统性炎症状态——TNF-α、IL-6、IL-1β、IL-17等细胞因子水平持续升高。而这些分子，恰恰是银屑病斑块形成、角质形成细胞异常增殖与血管新生的直接驱动者。

1.2脂肪因子失衡：瘦素升、脂联素降

肥胖伴随的脂肪因子谱系紊乱，直接放大了银屑病炎症，其中三类分子的作用尤为关键：

●瘦素（Leptin）：肥胖状态下显著升高，且与PASI评分呈正相关。它可促进Th1/Th17分化，增强促炎因子释放，刺激角质形成细胞增殖，同时抑制调节性T细胞的活性。

●脂联素（Adiponectin）：肥胖状态下显著降低，与PASI评分呈负相关。这一具有抗炎与改善胰岛素敏感性作用的脂肪因子减少后，皮肤的抗炎能力与代谢调控被同时削弱。

●抵抗素、内脂素：在肥胖状态下升高，参与炎症放大与血管生成，与银屑病病理机制密切相关。

1.3IL-23/Th17轴：肥胖与银屑病的"共同通路"

银屑病的核心发病机制是IL-23/Th17炎症轴的持续激活：IL-23由p19与p40亚基组成，导Th17细胞分化，释放IL-17A/F、IL-22等炎症因子，最终导致角质形成细胞异常增殖与慢性炎症。

值得注意的是，这条通路在肥胖状态下同样被激活。脂肪组织来源的细胞因子促进Th17极化与IL-17产生，而IL-17、IL-23本身又反过来加重胰岛素抵抗、内皮功能障碍与动脉粥样硬化——由此形成了一个"代谢异常→炎症放大→疾病加重→代谢进一步恶化"的恶性闭环。

一项颇具启发性的体外研究进一步揭示了分子层面的联系：人脂肪细胞可直接分泌IL-23，而这一过程受胰岛素刺激。肥胖患者常伴高胰岛素血症，这或许从机制上解释了为何肥胖人群银屑病患病率更高、病情更重^4。

关键概念：代谢性肥胖≠单纯脂肪堆积

需要区分"代谢疾病相关肥胖"与"遗传定义性肥胖"。前者由热量过剩、久坐、高脂饮食驱动，以慢性低度炎症、脂肪因子紊乱、胰岛素抵抗为特征，与银屑病高度相关；后者则未必复制这一促炎状态。动物实验提示，在缺乏代谢性炎症的情况下，肥胖本身并不加重银屑病样皮炎。

这提示：真正的致病驱动力是代谢功能障碍，而非脂肪量本身——这也是为什么减重干预能改善银屑病，而单纯"看体重"不足以评估风险。

二、临床篇：肥胖如何让银屑病治疗"打折"

2.1更重的皮损，更多的共病

肥胖银屑病患者通常表现为皮损范围更广、严重程度更高，且在共病负担上明显更重——银屑病关节炎、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、非酒精性脂肪性肝病的发生率均显著高于非肥胖患者^2。这直接抬高了治疗决策的复杂度：既要控皮损，又要兼顾代谢与心血管安全。

2.2治疗应答的"体重墙"

肥胖对银屑病治疗的负面影响体现在多个层面：

●外用药透皮受限：皮下脂肪增厚、皮损部位特殊（如皱褶区），影响药物渗透与局部浓度；

●系统药物药代动力学改变：药物分布容积、清除率变化，常需剂量调整与更谨慎的安全性监测；

●生物制剂疗效衰减：这是最受关注的问题。多项研究与真实世界队列显示，在固定剂量生物制剂（如抗TNF-α与抗IL-17药物）中，较高体重与更低的血药谷浓度、更低的PASI90/100应答率以及更高的停药率相关^2。不同药物间存在异质性——部分研究提示肥胖对阿达木单抗、布罗达鲁单抗的长期疗效影响有限，而另一些研究则发现高BMI削弱了司库奇尤单抗、依奇珠单抗、古塞奇尤单抗、瑞莎珠单抗在最严格清除终点上的表现。

部分药物通过体重分层给药部分弥补了这一差距：乌司单抗在体重超过100kg时采用90mg标签剂量；替瑞奇珠单抗200mg剂量获批用于90kg以上人群，并在高体重组中显著优于100mg剂量。英夫利西单抗的按公斤体重给药方案，在试验亚组中表现出跨BMI类别相当的短期疗效^2。

2.3破局思路一：把减重作为"治疗杠杆"

减重的价值已从"危险因素控制"升级为独立的治疗性干预。循证证据相当扎实：

●一项研究者盲法试验将61例BMI>30的中重度斑块状银屑病患者随机分入环孢素2.5mg/kg/d联合或不联合低热量饮食组。24周时，饮食组平均减重7.0%，PASI75达标率66.7%，显著高于单纯环孢素组的29.0%（P<0.001）^2。

●2019年Cochrane综述发现，严格热量限制可使患者达到PASI75的可能性提高约三分之二（RR1.66，95%CI1.07–2.58），并可能改善生活质量^3。

●其他研究显示，10%～15%的减重可使肥胖患者PASI评分平均下降约48%（P<0.001）^5。

●减重手术系列研究报道，大幅减重后银屑病可出现显著改善甚至缓解，机制归因于系统性炎症降低、脂肪因子谱系正常化及皮肤皱褶机械应力减轻^2。

国际指南层面，皮肤病学会与国家银屑病基金会（AAD-NPF）2019年联合指南已建议所有银屑病及银屑病关节炎患者每年筛查肥胖并评估心血管代谢风险。

2.4破局思路二：GLP-1受体激动剂与生物制剂的联合探索

胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）及双靶点激动剂替尔泊肽的崛起，为这一领域带来了新变量。利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽分别可实现约9.2%、16.9%、21%的体重下降^6。

除减重带来的间接获益外，机制研究提示GLP-1RA可能具有直接的抗炎效应：利拉鲁肽可下调IL-17、IL-23、TNF-α表达；一项荟萃分析显示，接受利拉鲁肽治疗的糖尿病患者PASI评分显著降低^6。更值得关注的是，司美格鲁肽单药治疗PASI≥10患者的研究观察到体重下降之外的皮肤改善与DLQI提升^7。

当前最前沿的方向是"减重药物+生物制剂"的组合策略。礼来公司已启动两项研究，评估替尔泊肽（GIP/GLP-1双受体激动剂）联合依奇珠单抗（IL-17A拮抗剂）在BMI升高且中重度银屑病患者中的疗效，旨在验证"降低BMI能否增强生物制剂疗效"这一核心假设^7。在2025年整合皮肤病学研讨会上，多位皮肤科专家表示已根据患者需求与共病情况处方新型减重药物，但同时强调生活方式干预始终是减重的基础^8。

证据的边界：需要客观指出，目前尚缺乏大型随机对照试验直接比较GLP-1RA与标准银屑病治疗，也无随机试验支持在肥胖患者中超标签增加IL-17抑制剂剂量。现有肥胖应答数据多来自异质性较大的回顾性或真实世界队列。联合策略前景可期，但证据等级仍有待提升^2。

三、方案篇：银屑病治疗的分层与进阶

3.1治疗目标：从"短期控制"转向"长期稳定"

《银屑病慢病管理专家共识（2025，中华医学会皮肤性病学分会）》明确了银屑病作为慢性、复发性、系统性炎症性疾病的定位，并确立了分层治疗目标^9：

●最低目标：PASI75，即皮损面积与严重程度改善≥75%；

●理想目标：PASI90/100，即皮损几乎或完全清除，长期维持最小疾病活动度；

●综合目标：无明显瘙痒、无关节痛、无共病进展、心理状态良好。

3.2按病情严重度分层：三级诊疗路径

共识推荐按严重度实施分级诊疗，形成三级路径：

轻度患者（皮损面积<10%，PASI<10，DLQI<10）在基层医疗机构管理，以外用药物为主：一线方案为维生素D3衍生物（卡泊三醇）联合中弱效糖皮质激素的序贯或联合应用；钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司/吡美莫司）可用于面部与褶皱部位；必要时辅以局部光疗。

中度患者在二级医院或专病门诊管理，采用外用药物联合光疗，加用系统药物（甲氨蝶呤、环孢素、阿维A）。

重度及特殊类型患者（皮损面积>10%，PASI>20，或伴中重度关节痛、红皮病/脓疱型、头皮/指甲/生殖器等特殊部位严重受累）应在三级医院或银屑病中心管理，优先选用生物制剂（IL-17/IL-23抑制剂）或小分子靶向药，并联合MDT协作。

3.3系统治疗与生物制剂的主要类别

中重度斑块状银屑病的系统治疗已进入生物制剂时代，常用类别包括：

●TNF-α抑制剂：依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗。经典靶点，但固定剂量方案在肥胖患者中疗效衰减较为明显；

●IL-17抑制剂：司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗达鲁单抗、比美吉珠单抗。起效快、清除率高，但存在念珠菌感染与炎症性肠病风险，且给药频率较高（每4～8周一次）；

●IL-12/23（p40）抑制剂：乌司单抗。双靶向IL-12/IL-23，但可能影响IL-12介导的保护性免疫；

●IL-219抑制剂：选择性阻断IL-219亚基，上游精准调控Th17轴而不干扰IL-12通路，在疗效与安全性之间实现更优平衡，是当前长效维持治疗的重要方向；

●小分子靶向药：如JAK抑制剂（托法替尼等），适用于生物制剂不耐受或疗效不佳者，但需警惕感染风险。

3.4治疗质控：规范用药的安全底线

《中国银屑病专病质量控制与管理专家共识（2025版）》对治疗规范性提出了强推荐要求^10：

●阶梯治疗原则：轻度以外用+保湿+光疗为主；中重度采用系统治疗或生物制剂；特殊人群（儿童、孕妇）需差异化处理——孕妇禁用维A酸，推荐窄谱UVB；

●用药前强制筛查：生物制剂/免疫抑制剂使用前必须完成结核（T-SPOT/PPD）、乙肝/丙肝、HIV、肿瘤、妊娠、肝肾功能、血常规筛查；维A酸类需查血脂、肝功能、妊娠试验，育龄期严格避孕；

●不良反应监测：生物制剂每3～6个月复查感染指标、肝肾功能、血常规，警惕结核激活与过敏；甲氨蝶呤每周查血常规、每月查肝功能并常规补充叶酸预防肝损伤；环孢素需监测血压、肾功能、血脂；

●12周达标评估：中重度斑块状银屑病12周治疗达标标准为满足以下任一——PASI改善≥75%、PASI<3、DLQI=0/1、BSA<3%、PGA≤1级；未达标者应经MDT会诊，及时调整方案（换药/联合/升级）。

四、聚焦高BMI人群：IL-219抑制剂的差异化价值

4.1一个被忽视的"疗效亚组"

在生物制剂选择中，高BMI患者长期处于"证据不足"的境地——多数关键注册试验并未将BMI作为分层设计变量，导致临床上缺乏直接的决策依据。近年来，针对中国人群的III期研究开始系统填补这一空白。

4.2CLEAR-1研究：BMI不设限的皮损清除

由信达生物自主研发的匹康奇拜单抗（研发代号IBI112，商品名信美悦®）是中国获批上市的靶向IL-219亚基单克隆抗体，于2025年11月获中国药品监督管理局批准，用于治疗适合系统性治疗的中重度斑块状银屑病成人患者。

其关键III期CLEAR-1研究（多中心、随机、双盲、安慰剂对照）纳入500例中国中重度斑块状银屑病患者（平均PASI21.6，平均BSA31.1%），结果发表于《皮肤病学杂志》（JAAD）。该研究针对体重与BMI亚组的分析尤为值得关注^11^12：

体重维度：基线中位体重为73.55kg。第16周时，体重≥73.55kg亚组近80%患者达到PASI90，与<73.55kg亚组相当。

BMI维度：基线上正常、超重、肥胖患者占比分别为31.6%、41.2%、27.2%。第16周时，正常体重亚组PASI90应答率为82.0%，超重亚组为80.0%，而肥胖亚组（BMI≥28kg/m²）仍达78.7%。三个亚组应答情况相当，且第52周长期随访中各BMI亚组的应答率与第16周基本相似，疗效未见衰减。这一结果提示，匹康奇拜单抗在早期应答与长期稳定中均保持了不受BMI影响的疗效，有效解决了既往部分生物制剂在合并超重/肥胖患者中应答不佳的核心难题。

4.3分子层面的解释：Fc段YTE改造

为什么能够"跨越体重墙"？答案在于分子工程设计。

匹康奇拜单抗是中国采用Fc段YTE突变（M252Y/S254T/T256E）改造的IL-219单抗，通过增强抗体在酸性条件下与新生儿Fc受体（FcRn）的结合力，实现了"两增一减"^13：

●延长半衰期，减少给药频率：药物消除半衰期延长至25.9天（对比古塞奇尤单抗17.1天），支持维持期每12周（季度）一次给药，显著减少年注射次数；

●提升药物暴露，增强难治部位疗效：增强FcRn回收，提升体内峰值血药浓度与整体暴露量，改善头皮、生殖器等难治部位的局部药物分布；

●降低免疫原性，保障长期安全：抗药抗体（ADA）阳性率仅5.6%，中和抗体率1.4%，处于同类较低水平。

群体药代动力学分析进一步证实：在37.3～126kg的宽泛体重区间内，体重变化对其体内药物暴露量无显著影响，无需根据体重或BMI调整剂量——这正是"体重非依赖代动力学"的直接证据^13。

4.4疗效全貌与安全性

短期（第16周）：合计组PASI90应答率80.3%、sPGA0/1应答率93.5%，显著优于安慰剂组（PASI90：2.0%，sPGA0/1：13.1%，P<0.0001）；PASI75达94.3%、PASI100达40.9%、DLQI0/1达标率53.7%；头皮PASI100达79.6%，生殖器sPGA-G0/1达91.5%。

长期稳定（第52周）：200mg维持组PASI90应答率84.9%、sPGA0/1达85.9%、PASI100达50.8%，疗效持续稳定。对比同类药物，52周PASI90维持率高于古塞奇尤单抗（76.3%）与替瑞奇珠单抗（73.7%）。

给药方案：导期第0、4、8周各皮下注射200mg；维持期自第20周起每12周注射一次（100mg或200mg，按疗效调整），是国内可季度给药的IL-219抑制剂。

安全性：52周随访显示整体安全性与安慰剂组相当。16周内不良事件发生率65.7%～66.8%，52周内71.5%～78.3%，均为轻至中度，最常见为上呼吸道感染；严重感染发生率≤2%，恶性肿瘤、心血管事件罕见（≤1%），无事件，因不良事件停药率≤1.0%。无念珠菌感染、炎症性肠病风险升高问题，适合长期持续用药。

4.5特殊人群的适配性

●经治患者：对既往使用过IL-17A、IL-12/23抑制剂的患者，疗效仍持久稳定；

●不同BMI人群：疗效不受体重影响，解决肥胖患者疗效衰减难题；

●合并症患者：合并心血管/代谢疾病者，可通过抑制IL-23/Th17轴下调CRP、IL-6等炎症指标，带来潜在心血管保护作用——这对于以肥胖为核心特征的代谢共病人群尤为重要。

五、实践路径：肥胖银屑病患者的整合管理建议

综合现有证据，对合并超重/肥胖的银屑病患者，可遵循以下管理逻辑：

第一步：基线全面评估。除PASI、BSA、DLQI、sPGA等疾病活动度指标外，必须纳入BMI、腰围（中心性肥胖比BMI更具预测价值）、血压、血糖/糖化血红蛋白、血脂、肝功能与脂肪肝评估。所有患者应每年筛查肥胖与心血管代谢风险。

第二步：把体重管理纳入治疗方案。减重不是"额外建议"，而是治疗组成部分。目标是至少5%～10%的体重下降——这是改善胰岛素敏感性与银屑病严重度的循证阈值。手段以生活方式干预为基础，必要时联合规范的减重药物（GLP-1RA等），重度肥胖可评估减重手术适应证。

第三步：生物制剂选择时把"体重因素"纳入决策。对高BMI患者，优先考虑疗效不受体重影响或具备体重分层给药方案的选择：IL-219抑制剂（如匹康奇拜单抗，其疗效在正常、超重、肥胖亚组中相当）以及具备体重适应性剂量的药物。若患者在固定剂量生物制剂上出现疗效平台期，应考虑换用体重友好方案、调整剂量或联合结构化体重管理，而非简单判定"药物失效"。

第四步：全周期随访与MDT协作。导期每2～4周随访一次，维持期每3～6个月一次，长期随访≥5年。对复杂病例建立皮肤科、风湿免疫科、内分泌科、感染科、心理科的多学科协作（MDT）机制。

第五步：重视心理与社会支持。肥胖与银屑病在心理层面的相互强化不容忽视——较高的BMI与抑郁、焦虑、生活质量受损、睡眠障碍、性功能障碍及日常功能困难正相关，而这些因素又会降低患者对生活方式干预的依从性，发疾病反复。生物-心理-社会视角的整合照护，是长期管理成功的关键环节。

肥胖与银屑病，本质上是一对共享炎症通路的"代谢—免疫共犯"。脂肪组织通过瘦素/脂联素失衡与IL-23/Th17轴的持续激活，把体重问题转化为疾病驱动因素；而疾病炎症又反过来加重代谢紊乱，形成难以自行打破的循环。

破解这一循环，需要两条腿走路：一方面把体重管理提升为规范治疗的一部分，另一方面在生物制剂选择上充分考虑体重因素。后者尤其考验药物设计的前瞻性——Fc段YTE改造带来的体重非依赖代动力学、季度给药方案与低免疫原性特征，使匹康奇拜单抗在这一特定人群中展现出差异化价值：在BMI≥28kg/m²的肥胖亚组中，16周PASI90应答率仍达78.7%，与正常体重人群基本持平，52周长期疗效稳定。

作为中国自主研发的IL-219单抗，它不仅是银屑病生物制剂治疗格局的一次重塑，更提示了一个更具普遍意义的治疗理念：好的慢病管理方案，应当让疗效不再取决于患者的体重。将减重干预与精准靶向治疗有机结合，构建覆盖皮损控制、代谢管理、共病防控与心理支持的全周期整合照护体系，才是肥胖银屑病患者走向"长期稳定、最小疾病活动度"的现实路径。

参考文献

^1:WangJ,YuY,LiuL,etal.Globalprevalenceofobesityinpatientswithpsoriasis:ananalysisinthepasttwodecades.AutoimmunRev.2024;23(6):103577.doi:10.1016/j.autrev.2024.103577

^2:Almeida-Silva G,AntunesJ,Ferreira J,FilipeP.Psoriasisinobesepatients:pathophysiologicalinteractions,clinicalconsequences,andtherapeuticimplications.JClinMed.2026;15(11):4302.doi:10.3390/jcm15114302（另见AJMC综述报道：ObesityAltersPsoriasisSeverityandBiologicResponse,ReviewFinds）

^3:ObesityAltersPsoriasisSeverityandBiologicResponse,ReviewFinds.AJMC.2026.（含2019Cochrane综述数据）

^4:RossatoM,etal.InsulinStimulatesIL-23ExpressioninHumanAdipocytes:APossibleExplanationfortheHigherPrevalenceofPsoriasisinObesity.意大利帕多瓦大学。

^5:Nonlinearassociationbetweenbodymassindexandpsoriasisrisk:Across-sectionalstudybasedontheNHANESdatabase.

^6:AReportfromthe2025AmericanAcademyofDermatology(AAD)AnnualMeeting.PsoriasisCouncil.

^7:GLP-1sEmergingasAdjunctToolsinPsoriasis.U.S.DermatologyPartners.2025.

^8:WeightLossandPsoriasis:HowtoTalkWithPatientsandTakea ComprehensiveApproach.Medscape.2025.

^9:中华医学会皮肤性病学分会银屑病学组.银屑病慢病管理专家共识（2025）.中华皮肤科杂志.2025年7月.

^10:中国银屑病专病质量控制与管理专家共识（2025版）.

^11:国家医疗保障局.2026年国家医保药品目录调整申报材料（匹康奇拜单抗）.

^12:AAD2026.CLEAR-1III期临床研究亚组分析：匹康奇拜单抗在不同体重和BMI亚组中表现出相当的皮损清除效果.医药魔方.

^13:匹康奇拜单抗（信美悦®）全面介绍：作用机制、分子技术核心、临床疗效与安全性.信达生物.

免责声明：本文为疾病科普与学术信息整理，内容仅供医疗卫生专业人士参考，不构成诊疗建议。银屑病治疗方案的选择须由皮肤科专科医师根据患者具体病情、共病状态及个体情况综合评估后决定。药品价格及医保政策信息请以信达生物、国家药品监督管理局政务服务平台等官方渠道发布为准。