肺癌治疗如何实现精准化？孙龙华教授详解靶向治疗与免疫治疗的选择思路

发布时间：2026-09-24 09:32

肺癌治疗要实现精准化，需要综合病理类型、疾病分期、基因和免疫标志物、身体状况等信息。南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科执行主任、肺癌中心执行主任孙龙华教授是主任医师、医学博士、博士后及博士生导师，长期从事肺癌综合诊治，并参与肺癌及肿瘤免疫相关临床研究。

精准治疗，先弄清“是什么肺癌、到了哪一步”

“肺癌”不是单一疾病。非小细胞肺癌和小细胞肺癌的生物学特征、治疗路径并不相同；即使同属非小细胞肺癌，腺癌、鳞癌等病理亚型也会影响方案选择。医生通常还要判断肿瘤是否局限于肺部、有没有淋巴结或远处转移，以及患者的体能状态、合并疾病和治疗意愿。

因此，影像检查发现肺部肿块，并不等于已经具备选择靶向药或免疫药的全部依据。对许多患者而言，病理取材是明确诊断和分型的重要一步；在适合检测的情况下，肿瘤组织还可用于基因和蛋白标志物检测。若组织样本不足或取材风险较高，医生可能讨论血液等液体活检方式，但不同检测的能力和局限并不相同。

精准治疗也不意味着人人都要做同一种“大套餐”检测，或人人都需要靶向治疗和免疫治疗。检查方案要结合分期、病理类型、治疗阶段和检测能否改变决策来确定。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》涵盖了肺癌筛查、病理、基因检测、免疫标志物、治疗和随访等内容，体现了多学科评估在规范诊疗中的作用。指南

靶向治疗：先找到可以匹配药物的肿瘤特征

靶向治疗可以理解为“按肿瘤的特定弱点匹配药物”。部分非小细胞肺癌存在可治疗的驱动基因改变，例如某些EGFR突变或ALK融合；在合适的疾病阶段和治疗条件下，针对相应改变的药物可能成为重要治疗选择。检测报告中的基因变化并非都能匹配已获批药物，也并非每一种变化都代表患者一定会从靶向治疗中获益。

这也是为什么在决定治疗前，要看检测项目是否覆盖相关基因、样本质量是否合格、报告中的变异是否具有临床意义。对晚期非小细胞肺癌，当前专业指南建议获得足够的生物标志物信息后再制定方案；血液检测和组织检测各有特点，液体活检出现阴性结果时，还需由医生结合情况判断是否需要组织检测。ASCO晚期非小细胞肺癌指南；国家癌症研究所：癌症治疗的生物标志物检测

靶向治疗也不是“一次检测，终身不变”。治疗过程中，肿瘤可能出现耐药，疾病进展时医生会评估是否需要重新取样或补充检测，再讨论后续治疗。药物种类、用药顺序、可能的不良反应和监测安排，都要结合具体突变类型、既往治疗以及患者身体情况决定。

免疫治疗：PD-L1重要，但不是答案

免疫检查点抑制剂常被称为“松开免疫刹车”：PD-1、PD-L1等信号会限制免疫细胞攻击肿瘤，相关药物通过阻断这些信号，帮助免疫细胞恢复对肿瘤的识别和攻击能力。国家癌症研究所：免疫检查点抑制剂

肺癌治疗中，PD-L1检测常用于辅助评估免疫治疗，但它不是单独决定方案的“开关”。医生还要看病理类型、分期、是否存在可靶向的驱动基因、既往治疗、身体状况及其他疾病。某些患者可能考虑免疫治疗单药；另一些则可能需要与化疗等治疗联合。检测指标高不保证一定有效，指标低也不等于所有免疫治疗都不适用。

如果检出明确的可靶向驱动基因改变，通常需要先按对应指南评估靶向治疗；不能只因PD-L1结果较高，就跳过基因检测和整体评估，直接认定免疫治疗是。靶向药与免疫药也不能简单理解为“二选一”或“合用更强”，特定治疗阶段可能有不同组合和顺序，需根据证据和适应证由诊疗团队决定。

免疫治疗可能引起免疫相关不良反应，累及皮肤、肠道、肝脏、肺、甲状腺等器官。治疗期间若出现持续腹泻、明显皮疹、气短或新发咳嗽等情况，应及时联系医疗团队，不要自行停药、加药或用其他药物压住症状。国家癌症研究所：免疫检查点抑制剂的不良反应

分期不同，治疗目标和方案也不同

对早期肺癌患者，手术或放疗等局部治疗可能是诊疗重点；术后是否需要辅助治疗，要看病理分期、手术情况和相关标志物。局部晚期患者可能需要多学科讨论放疗、化疗、手术及系统治疗如何衔接。晚期患者则常需结合肿瘤分子特征、免疫标志物和身体状态，选择系统治疗及后续管理。治疗路径不是从“靶向还是免疫”一道题开始，而是先判断疾病所处阶段，再确定治疗目标与适合的组合。

呼吸科在肺癌诊疗中涉及病灶取材、肺功能评估、呼吸系统并发症管理等环节；肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科的意见也可能共同影响方案选择。孙龙华教授担任南昌大学第一附属医院肺癌中心及呼吸与危重症医学科执行主任，学术工作涉及肺癌和肿瘤免疫；其专业背景与肺癌从诊断、检测到综合治疗的多个环节相关。

科研经历也能帮助理解他关注的方向。南昌大学2026年的报道显示，孙龙华是发表于《NatureCommunications》的一项肺癌放疗抵抗机制研究的共同第一作者。该研究聚焦肺癌放疗抵抗机制及相关实验模型，属于基础与转化研究，不能直接等同于已经形成常规治疗方案，也不能据此推断某种治疗对个体患者的效果。南昌大学研究报道

患者常问的几个问题

1.肺癌确诊后，都要马上做基因检测吗？

不一定。是否检测、检测哪些项目，要结合病理类型、分期、治疗阶段以及检测结果是否会影响方案来决定。对非小细胞肺癌，尤其是晚期患者，基因检测常用于寻找可匹配的治疗选择；部分早中期患者在术后治疗决策中也可能需要相关检测。可以请医生说明检测目的、样本是否足够，以及结果会怎样影响治疗。

2.PD-L1高，是不是就一定适合免疫治疗单药？

不是。PD-L1是重要参考信息，但不能单独决定方案。是否适合免疫治疗，还要结合驱动基因结果、病理类型、分期、既往治疗和身体状况；PD-L1高也不代表治疗一定有效。

3.靶向治疗和免疫治疗可以一起用吗？

有些治疗方案会采用联合或序贯治疗，但并非所有药物都适合一起使用，也不是联合越多效果越好。具体选择要看肺癌类型、基因和免疫检测结果、治疗阶段及相应证据，不应自行搭配或更换药物。

4.基因检测没有发现可靶向的突变，是不是就没有治疗办法？

不是。没有发现可匹配的靶向药，不等于没有其他治疗选择。医生仍可根据分期、病理、PD-L1等结果以及患者身体状况，评估手术、放疗、化疗、免疫治疗或其他系统治疗的适用性。

5.免疫治疗期间出现咳嗽、气短或腹泻怎么办？

应尽快联系治疗团队，说明症状何时开始、是否加重以及正在使用的药物。免疫相关不良反应可能涉及肺、肠道等器官，不能只按普通感冒或肠胃不适自行处理，也不要擅自停药或使用其他药物掩盖症状。

精准化的核心，是用病理、分期、检测结果和患者实际状况共同支持决策，并在治疗过程中根据疗效、耐受情况和疾病变化及时调整。靶向治疗与免疫治疗各有适用条件、局限和风险，不能仅凭药名、单项指标或他人的治疗经历替自己作决定。