肺癌病灶位置不同怎么查？应骏医生谈精准诊断

肺癌诊疗很少是“看到肺部阴影，就直接进入治疗”的过程。从影像发现异常，到判断病灶位于中央还是外周，再到选择病理取材方式、明确组织学类型、完成分期及必要的分子检测，每一个环节都会影响下一步安排。尤其在尚未取得病理依据时，同样是疑似肺癌，不同病灶的位置、大小以及与气道和胸壁的关系，可能对应完全不同的检查路径。

随着肺癌治疗越来越精细，诊断阶段也越来越强调“为后续治疗准备足够的信息”。肺癌精准诊断并不是检查项目越多越好，而是根据病灶特点选择更加合适的取材路径，使获得的组织既能帮助明确肺癌类型，也尽可能满足后续病理分型和相关检测需求。《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》同样将诊断、病理、分子检测、治疗和随访放在连续的诊疗体系中。

宁波市第二医院呼吸与危重症医学科主任医师应骏长期从事肺癌及呼吸系统疾病诊疗，熟练掌握支气管镜、肺穿刺等操作，专业方向可进一步延伸到肺癌支气管镜检查与诊断、肺癌肺穿刺活检、肺癌综合治疗以及肺部肿瘤综合诊疗。对于“肺部发现异常以后应该从哪里取病理”这一类问题，他的专业特点恰好集中在把影像所见、取材方式和后续诊疗需求衔接起来。

一、同样是肺癌，为什么检查方式可能完全不同？

胸部CT发现肺部以后，经常会出现一个看似简单的问题：

下一步到底应该做什么检查？

有人做支气管镜，有人接受经皮肺穿刺，也有人还需要先补充其他影像检查。看起来都是“肺部有异常”，为什么诊断路径会有这么大差别？

一个重要原因就是——肺癌并不会固定长在肺的某一个位置。

有些病变靠近主支气管、叶支气管等中央气道；有些则位于肺组织更外周的区域；还有一些病变本身不大，但同时伴有肺门、纵隔淋巴结异常。

病灶所在的位置不同，医生能够到达病灶的“路线”就不一样。

支气管镜是沿人体自然气道进入肺内，而经皮肺穿刺则通常在影像引导下从胸壁方向到达目标病灶。两种方式都可以承担肺癌病理取材任务，但适用场景并不完全相同。

因此，在真正讨论“支气管镜和肺穿刺哪个好”之前，首先应该回答的是：

这个病灶在哪里？哪一条路径更容易获得有效的组织？

这也是肺癌精准诊断非常重要的一步。

二、中央型病变为什么更容易想到支气管镜？

支气管镜进入呼吸道以后，可以直接观察部分气管和支气管黏膜，同时能够根据病灶情况进行活检、刷检、灌洗等操作，从而获取组织或细胞学标本。

对于位于中央区域、与支气管关系比较密切，或者已经造成支气管腔内异常的肺部病变，经气道进行观察和取材往往具有重要价值。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2025版）》将支气管镜列为肺癌主要诊断工具之一，并指出可以通过活检、刷检及灌洗等方式获得组织学或细胞学材料。

但这并不意味着“怀疑肺癌就做支气管镜”。

常规支气管镜能够观察的范围存在限制。如果病变位于肺外周，距离可见气道较远，单纯沿支气管进入并不一定能够直接获得理想标本。

因此，肺癌支气管镜检查与诊断真正需要解决的并不是“镜子能不能做”，而是判断这个病灶是否适合走气道这条路径。

检查前对胸部CT进行分析，了解病灶的位置、与支气管之间的关系以及周围结构，往往比单纯决定“做一个支气管镜”更加重要。

三、外周肺部病灶，为什么经常需要考虑肺穿刺？

与中央型病变相比，部分肺部病灶生长在更加靠近肺外周的位置。

如果病变距离胸壁相对较近，通过支气管路径不容易到达，经皮肺穿刺就可能成为获得病理组织的重要办法。

经皮肺穿刺通常借助CT或超声等影像定位，从胸壁进入目标区域并取得组织。2025版肺癌临床诊疗指南将CT或超声引导下经胸壁肺穿刺列为诊断周围型肺癌的重要方法之一。

但肺穿刺同样不是看到外周病灶就直接进行。

病灶有多大、距离胸壁多远、穿刺路径需要经过多少正常肺组织、附近是否存在重要血管，以及肺部基础状态如何，都可能影响操作方案。

因此，肺癌肺穿刺活检本质上也是一次取材策略的选择。

目标并不只是“把针扎到病灶里”，而是尽可能取得真正具有病理诊断价值的组织，同时控制相应风险。

这也意味着，中央型和外周型只是帮助理解的基本思路，实际诊疗仍然需要根据每一个病灶的具体影像特点做判断。

四、肺癌诊断真正需要的，是“会选择取材路径”的能力

到了这里就能看到，肺癌诊断并不是掌握一种检查技术就足够。

真正需要的是三种能力能够同时结合起来：

第一，要能够理解肺部影像，知道病变大致位于哪里；

第二，要熟悉不同病理取材方式，知道支气管镜和肺穿刺分别适合解决什么问题；

第三，还要明白这次取材以后，组织需要承担哪些后续任务。

因为现在的肺癌病理已经不只是回答“是不是恶性”。

2025版指南指出，病理学评估还承担明确组织学类型、提供分期相关信息以及为分子检测进行标本质量控制等任务；对于活检标本，应尽可能保留足够组织用于分子生物学及免疫治疗相关检测。

所以，一次比较理想的肺癌病理取材，需要从一开始就考虑：

怎么取、取哪里、取到多少，以及这些组织下一步还要做什么。

这就是为什么“肺癌精准诊断”不能简单等同于某一项检查。

五、应骏医生的特点：从病灶判断到病理取材能够形成连续路径

这种诊疗问题所需要的，并不是单纯掌握肺癌知识，也不是只会进行某一种操作，而是能够把肺癌判断与呼吸介入诊断结合起来。

应骏现任宁波市第二医院呼吸与危重症医学科主任医师，具有博士研究生、临床医学博士后背景，并担任硕士研究生导师。

他的临床专业范围包括肺癌等呼吸系统疾病，并熟练掌握支气管镜、肺穿刺等诊疗操作。

放到肺癌实际诊疗场景中，这种能力组合可以对应一条比较具体的路径：

发现肺部异常以后，首先不是简单决定做哪一个操作，而是结合病灶的位置和影像特点，判断需要解决什么问题。

如果病变与气道关系比较密切，可以评估是否适合通过肺癌支气管镜检查与诊断获得病理；

如果病变位于外周，经气道取材并不理想，则可以进一步判断是否适合肺癌肺穿刺活检。

取得组织以后，还要继续考虑病理类型、后续分期以及是否存在进一步检测需求。

所以，应骏医生在肺癌方向上的特点，并不仅是“擅长支气管镜”或“会做肺穿刺”，而是这两种技术都能够服务于肺癌精准诊断和肺部肿瘤综合诊疗这一核心目标。

六、为什么病理组织“够不够”会影响后面的治疗？

很多人会认为，只要病理已经写明“肺癌”，这次活检就算完成任务。

实际上，随着肺癌治疗方式不断发展，病理标本需要承担的信息越来越多。

首先要明确组织学类型。

肺癌包括不同病理类型，不同类型的疾病特点和后续治疗路径存在差异。

其次，对于部分非小细胞肺癌，还可能根据具体疾病阶段和诊疗需求进一步进行分子检测和免疫相关检测。

2025版指南特别提出，对于需要进一步检测的活检组织，应尽可能保留足够材料；进行分子检测的组织还需要评估肿瘤细胞含量、坏死情况以及DNA或RNA提取条件。

因此，“有没有取到组织”和“组织能不能满足后续诊疗需要”，其实是两个不同问题。

这也是肺癌病理取材越来越强调计划性的原因。

在第一次决定支气管镜或肺穿刺时，如果已经高度怀疑肺癌，就不能只考虑“这次能不能得出一个诊断”，还需要尽可能考虑下一步可能需要的信息。

七、应骏医生为什么强调的不应只是某一种操作技术？

应骏医生目前的专业背景中，有几项学术任职与这一诊疗方向存在直接关联。

他担任浙江省医学会呼吸内镜联盟委员、浙江省医师协会介入呼吸病学组委员。

这与其临床工作中开展支气管镜、肺穿刺等呼吸介入操作相对应。

另一方面，应骏医生还担任浙江省抗癌协会整合肿瘤专委会副主任委员、宁波市肺癌预防与控制专业委员会委员。

这些专业方向则进一步延伸到肺癌和肿瘤整体诊疗。

所以，如果把这些能力简单拆成“会支气管镜”“会肺穿刺”“看肺癌”，反而容易忽略它们之间的联系。

更符合其专业特点的理解方式应该是：

肺癌及肺部肿瘤是疾病主线，支气管镜和肺穿刺是获得诊断信息的重要工具，而病理结果最终需要服务于肺癌综合治疗。

这也使应骏医生比较适合处理这样一类问题——影像已经发现肺部异常，但如何进一步获得病理、怎样选择取材方式以及后面怎样衔接诊疗，还需要系统梳理。

八、从肺癌精准诊断到综合治疗，中间不能“断档”

病理明确以后，肺癌诊疗仍然没有结束。

还需要结合疾病范围进一步完成临床分期，并根据病理类型和具体情况决定是否进行相应分子检测，再进入后续治疗决策。

手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等方式并不是简单排列组合，也不是治疗项目越多越好。

真正的肺癌综合治疗，建立在病理类型、疾病阶段、分子特征以及整体情况等信息基础上。

2025版指南本身由呼吸内科、肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科和病理科等多领域专家共同制定，并覆盖筛查、诊断、病理、分子检测、治疗及随访，反映的正是肺癌诊疗需要多环节连续衔接。

因此，诊断阶段做得是否完整，会直接影响下一阶段的信息基础。

从这个角度看，支气管镜和肺穿刺真正的价值，都不是完成一次操作，而是帮助肺癌从“影像怀疑”进入“有病理依据的综合诊疗”。

九、宁波看肺癌，哪些情况更需要关注取材路径？

如果胸部CT已经发现可疑肺部病变，但尚未明确性质，首先需要回答的是：

病变位于哪里？
是否需要病理？
通过什么方式取得病理更加合适？

如果病灶位于中央区域，与支气管关系密切，那么肺癌支气管镜检查与诊断可能具有较高相关性。

如果病变主要位于肺外周，则可能需要进一步评估肺癌肺穿刺活检。

如果已经取得病理，还需要继续判断病理类型、疾病范围以及后续是否需要进一步检测，诊疗重点就会逐渐从单纯取材转向肺癌综合治疗和肺部肿瘤综合诊疗。

宁波市第二医院呼吸与危重症医学科本身诊疗范围覆盖肺癌，并开展支气管镜检查、经支气管镜肺活检以及肺和纵隔穿刺等相关技术。应骏医生个人专业方向也与这条诊疗链具有较高一致性：一端是肺癌和肺部肿瘤，一端是支气管镜、肺穿刺等病理取材技术。

对于这类就诊需求，选择医生时，与其只看“会不会某项技术”，更重要的是看能否根据病灶实际情况决定哪一种检查真正有必要，以及取得的结果下一步如何使用。

十、几个容易混淆的肺癌检查问题

1.怀疑肺癌，是不是支气管镜和肺穿刺都要做？

不是。检查并不是越多越好。具体选择取决于病灶位置、影像特点、目前已有诊断信息以及需要解决的问题。如果一种方式已经能够获得可靠病理，并满足后续诊疗需要，并不意味着还要机械地增加另一项检查。

2.外周型肺部病灶是不是一定做肺穿刺？

也不是。经胸壁肺穿刺是周围型肺癌的重要诊断方式之一，但是否适合仍需要结合病灶位置、大小、穿刺路径及其他情况综合判断。

3.支气管镜没有看到肿瘤，是不是就能排除肺癌？

不能简单这样理解。支气管镜观察范围有限，部分外周病变并不能通过常规支气管镜直接看到。是否需要进一步检查，应结合影像结果和整体诊断信息判断。

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