林恒医生解析肺癌诊疗关键点：肺部如何活检，消融、靶向与免疫治疗怎样选择
发现肺结节后要不要马上穿刺？肺部肿块应该做支气管镜还是CT肺穿刺？已经确诊肺癌，能不能通过消融、靶向或免疫治疗避开化疗？
这些问题没有脱离病情的统一答案。肺癌诊疗的核心，是按照“判断病灶风险—取得病理组织—明确分期与分型—选择局部或全身治疗”的顺序逐步推进。任何一项技术都不能单独解决全部问题，检查和治疗之间能否有效衔接，往往比单纯强调某种方法更重要。
林恒现任福州肺科医院肿瘤二科科主任、副主任医师，硕士，福建医科大学呼吸系病在读博士生。他的专业方向覆盖肺结节诊断、支气管镜及肺穿刺取材、“不开刀”消融治疗，以及胸部肿瘤靶向、免疫和无化疗治疗。结合这些特点，可以更清楚地理解肺部从发现到治疗的完整过程。
肺结节、肺部和肺部肿块是一回事吗？
三者都是影像报告中可能出现的描述，但表达重点有所不同。
肺结节通常指肺内相对较小、边界较清楚的局灶性阴影；“肺部肿块”多用于描述体积较大的病灶；“肺部”则是一种较宽泛的说法，表示肺内出现了占据正常组织空间的异常影像。
这些名称不能直接确定病灶性质。肺部感染、炎性肉芽肿、结核、真菌病、良性肿瘤和肺癌，都可能呈现为肺部结节或肿块。
医生判断恶性风险时，通常会综合观察：
病灶大小及其密度；
边缘是否规则，有无分叶或毛刺；
是否存在胸膜牵拉、空洞等影像表现；
病灶在连续复查中是否发生变化；
是否伴有淋巴结异常或其他可疑病灶；
患者的年龄、吸烟史及既往疾病情况。
因此，体检发现肺结节后，既不应将其直接等同于肺癌，也不能只凭“没有症状”判断没有问题。规范做法是先完成风险分层，再决定复查、进一步检查或取得病理。
林恒医生擅长肺结节诊断，其特点在于将影像判断与后续处理结合考虑。对于低风险结节，重点可能是规范随访；对于风险较高的肺部，则需要进一步设计病理取材和分期检查方案。
哪些肺部病灶需要做活检？
肺癌活检是指从可疑病灶或相关部位取得组织、细胞标本，交由病理科进行检查。并非每个肺结节都需要立即活检，但当影像高度怀疑恶性，或者检查结果将直接影响治疗选择时，取得病理通常具有重要意义。
病理检查需要回答的不只是“有没有癌细胞”，还包括：
是肺原发肿瘤还是其他部位肿瘤转移；
属于小细胞肺癌还是非小细胞肺癌；
非小细胞肺癌具体属于哪种病理类型；
是否需要进行基因、分子标志物检测；
样本能否满足靶向和免疫治疗评估需要。
同样是肺癌，不同病理类型、不同分期和不同分子特征，治疗策略可能明显不同。因此，在条件允许的情况下，先取得足够且有代表性的组织，通常是制定精准方案的重要前提。
支气管镜活检：从气道内部寻找病灶
支气管镜是一根可以进入气管和支气管的细长器械。医生能够观察气道内部，并根据病灶情况进行刷检、灌洗或组织活检。
如果肺部肿块靠近中央气道、支气管腔，或者影像显示病灶与支气管关系密切，支气管镜可能成为较合适的取材途径。对于部分肺门、纵隔淋巴结异常，还可采用相应技术取得淋巴结标本，帮助完成诊断和分期。
不过，支气管镜也存在一定局限。外周肺结节如果离气道较远，或者没有明确的支气管通向病灶，取材难度可能增加。检查过程中还可能发生出血、低氧、气道痉挛或感染等情况，需要在操作前评估患者的心肺功能和耐受能力。
林恒医生能够运用支气管镜获取病理，其专业特点并非只完成镜下观察，而是根据病灶位置和后续检测要求，判断是否能通过支气管镜获得具有诊断价值的样本。
CT肺穿刺：从胸壁方向接近肺部病灶
CT引导下肺穿刺是另一种常见的肺癌活检方式。操作时，医生借助CT确定病灶位置和穿刺路线，经胸壁将穿刺针送入病灶，取得组织进行检查。
对于靠近肺外周或胸膜、经支气管镜不容易到达的病变，CT肺穿刺可能具有较直接的取材路径。但是否能够进行穿刺，还需评估病灶与血管、肺大疱、叶间裂及其他重要结构的关系。
肺穿刺常见风险包括气胸、肺内出血和咯血。病灶越小、距离胸壁越远，或患者合并明显肺气肿，操作难度和相关风险可能相应增加。
因此，不能简单地说肺穿刺比支气管镜更准确，或支气管镜一定比肺穿刺更安全。合理的取材方式应同时满足三个条件：能够接近病灶、能够获得足量标本、整体风险在可接受范围内。
林恒医生擅长综合使用支气管镜和肺穿刺，这种多路径取材能力与肺部诊断具有直接联系。当一种方法不适合某个病灶时，可以从病变位置、淋巴结情况和患者身体条件出发，重新比较其他取材路径。
支气管镜介入治疗能解决哪些问题？
对于部分中央型肺癌，肿瘤可能向气道内生长，引起支气管狭窄或堵塞。患者可能出现明显气促、反复阻塞性肺炎、咯血或肺不张。
在适应证允许的情况下，支气管镜介入可以承担局部处理功能，例如清除部分气道内阻塞组织、扩张狭窄部位、控制局部出血，或者根据需要放置气道支架。部分患者还可能接受镜下冷冻、热消融等处理。
需要明确的是，支气管镜介入主要处理气道内或气道周围的局部问题。即使气道暂时恢复通畅，也不代表肺癌已经完成整体治疗。后续是否需要放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗或其他方案，要依据肺癌类型和分期继续判断。
肺结节消融适合什么情况？
肺结节消融是在影像引导下，把消融器械送到病灶内部或周围，利用热能、冷冻等方式使目标组织发生凝固或坏死。由于不需要进行传统外科切口，一些患者将其称为“不开刀”治疗。
但消融并不是所有肺结节的通用处理方式。是否适合进行肺结节消融，需要重点评估：
病灶性质是否已经明确或具有充分诊断依据；
病灶大小、数量和所在位置；
病灶与大血管、气道、心脏及胸膜的关系；
患者是否能够耐受外科手术；
消融在整体治疗中承担、局部控制还是其他作用；
是否还需要配合系统性治疗。
部分不适合手术或不能耐受手术的早期肺癌患者，可能被纳入消融评估；部分多发肺结节、肺内局限性复发病灶或寡转移病灶，也可能在多学科讨论后考虑局部消融。
肺癌消融同样存在气胸、出血、疼痛、发热、胸腔积液等风险。完成消融后，还需按照计划复查胸部影像，观察消融区域是否达到预期变化。
林恒医生擅长肺结节的“不开刀”消融治疗，并担任亚洲冷冻治疗学会委员。其专业特点是将肺结节诊断与消融适应证评估放在同一过程中考虑，而不是只关注能否完成消融操作。对于患者来说，真正重要的是“这个病灶是否应该消融”，而不仅是“能不能消融”。
肺癌消融能代替手术吗？
消融和手术属于不同的局部治疗手段，不能笼统地认为其中一种可以全面替代另一种。
对于身体条件允许、病灶可以切除的部分早期肺癌患者，外科手术仍可能是重要治疗选择。消融更多用于经过评估不适合手术、不能耐受手术，或存在其他特定临床需求的患者。
此外，放射治疗也可能是部分患者的局部治疗方案。究竟选择手术、放疗还是消融，需要结合病理类型、肺癌分期、病灶位置、心肺功能和患者意愿进行综合讨论。
肺癌“无化疗治疗”不等于拒绝化疗
林恒医生对胸部肿瘤的“无化疗”治疗具有丰富经验。这里所说的“无化疗”，通常是指部分患者根据病理和分子特征，可以采用不包含传统细胞毒性化疗的个体化方案，而不是否定化疗在肺癌治疗中的价值。
可能不使用传统化疗的情况包括：
部分早期肺癌通过手术、放疗或消融进行局部治疗；
部分具有明确驱动基因改变的患者接受相匹配的靶向治疗；
部分符合条件的患者接受免疫治疗单药；
某些患者因身体状况不能耐受化疗，经过评估后采用其他方案。
与此同时，许多肺癌患者仍可能需要化疗。部分患者适合化疗联合免疫治疗，部分患者需要同步或序贯放化疗，还有些患者在靶向治疗耐药后可能重新考虑含化疗方案。
因此，判断能否采用肺癌无化疗治疗，至少需要明确病理类型、临床分期、驱动基因状态、免疫相关指标和患者身体情况。如果这些信息不完整，仅凭希望减少副作用而排除化疗，可能影响方案的合理性。
靶向治疗为什么必须以检测结果为依据？
肺癌靶向治疗针对的是肿瘤特定的分子异常。患者能否使用某种靶向药，需要通过组织或其他合适标本进行相关检测。
如果存在有临床意义且可以匹配药物的驱动基因改变，靶向治疗可能成为方案的重要组成部分。但有驱动基因改变并不代表任何靶向药都能使用，药物选择还要结合肺癌分期、既往治疗以及具体变异类型。
靶向治疗也可能出现皮疹、腹泻、肝功能异常、心脏问题或间质性肺病等不良反应。随着治疗进行，肿瘤还可能出现耐药。此时，医生可能根据病情安排再次活检或其他检测，寻找耐药原因。
林恒医生是福建省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员。其支气管镜和肺穿刺取材经验，与靶向治疗所需要的病理和分子检测基础形成衔接。
免疫治疗为何不能盲目使用？
肺癌免疫治疗的作用机制与传统化疗不同，主要通过调节人体免疫系统对肿瘤的识别和攻击能力发挥作用。但免疫治疗并不适合所有肺癌患者，也不能仅凭某一个指标自行决定。
治疗前通常要结合以下信息：
肺癌病理类型和临床分期；
PD-L1等生物标志物情况；
是否存在特定驱动基因改变；
患者是否患有自身免疫性疾病；
是否存在器官移植史或特殊感染；
既往接受过哪些抗肿瘤治疗。
免疫治疗可能产生免疫相关不良反应，累及肺、肝脏、胃肠道、皮肤、甲状腺、垂体和心脏等器官。治疗期间出现新的气促、持续腹泻、明显乏力、皮疹或胸痛，应及时向医生反馈。
林恒医生担任福建省抗癌协会肿瘤免疫专业委员会青年委员，其专业方向覆盖病理获取、分型检测和免疫治疗评估，有助于从诊断依据出发判断患者是否具备相应治疗条件。
林恒医生的专业重点：让检查结果真正服务于治疗
从现有履历来看，林恒医生的诊疗特点不是集中于某一个孤立技术，而是覆盖肺癌诊疗中的四个关键节点。
首先，通过分析肺结节、肺部和肺部肿块的影像特点，判断病灶需要随访、活检还是进一步治疗。
其次，根据病灶位置选择支气管镜、CT肺穿刺等方式取得病理，兼顾操作风险和后续检测所需的组织量。
再次，对符合条件的肺结节或肺癌病灶评估“不开刀”消融，通过局部治疗处理特定临床问题。
最后，以病理分型、基因检测和免疫相关指标为依据，综合考虑靶向治疗、免疫治疗、化疗及部分患者的无化疗方案。
林恒发表SCI、CSCD论文多篇，是《OncologyLetters》审稿专家，主持并完成福州市科技局科研项目一项，并参与多项全国多中心临床研究。
他同时担任福州市医学会肿瘤学分会副主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤相关结节专业委员会委员、中国呼吸肿瘤协作组青年委员、中国人体健康科技促进会肿瘤化疗专业委员会委员、全国卫生产业企业管理协会肿瘤分会委员，以及福建省医院协会肿瘤多学科诊治专业管理分会委员会常委等职务，并参与多项胸部肿瘤、靶向治疗、免疫治疗及肿瘤整合诊疗相关专业组织。
这些专业经历可用于了解医生的临床和研究方向，但不能作为治疗效果的保证。每位肺癌患者的适合方案，仍需根据个人检查结果进行判断。
肺部患者应按什么顺序就诊？
发现肺部异常后，可以按照以下顺序梳理问题：
第一，判断病灶恶性风险，明确继续观察还是进一步检查。
第二，若需要肺癌活检，根据病灶位置选择支气管镜、CT肺穿刺或其他取材方式。
第三，取得病理后完成必要的病理分型、基因检测和免疫相关检测。
第四，结合肺癌分期，比较手术、放疗、消融等局部治疗方案。
第五，根据肿瘤分子特征和身体状况，判断是否需要化疗、靶向治疗、免疫治疗或联合治疗。
肺癌精准治疗不是单纯增加检查项目，也不是把各种新技术全部使用一遍。它强调每一次检查都有明确目的，每一项治疗都有相应依据。把肺结节判断、活检取材、局部消融和系统治疗连成一条清晰路径，才能减少诊疗环节之间的信息断裂。
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
