李晖医生谈胸部恶性肿瘤诊疗：化疗靶向免疫精准治疗不但要选对方案还要全程管理

提到肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤的精准治疗，许多人首先想到基因检测、靶向药物和免疫治疗。事实上，精准治疗的内涵远不止“找到一种新药”。

从确诊时的病理分型、疾病分期，到治疗方案的选择，再到疗效判断、不良反应处理和后续调整，每一个环节都需要结合患者的具体情况作出判断。尤其在免疫治疗广泛应用的背景下，如何筛选适宜人群、识别治疗风险并做好长期管理，已经成为胸部肿瘤诊疗的重要内容。

浙江省肿瘤医院胸部内科副主任医师李晖，医学博士、硕士研究生导师、副教授，擅长肺癌、食管癌等恶性肿瘤的化疗、分子靶向治疗及免疫治疗，并长期从事肿瘤治疗与肿瘤微环境信号通路、分子机制研究。临床治疗和机制探索相互结合，构成了其专业方向的重要特点。

精准治疗的第一步，是把疾病“看清楚”

肺癌和食管癌都包含不同的病理类型和临床阶段，不能仅凭肿瘤所在部位决定治疗方案。

以肺癌为例，需要先明确属于小细胞肺癌还是非小细胞肺癌。非小细胞肺癌还需进一步区分具体病理亚型，并根据临床需要进行相应的分子检测。疾病是否局限、是否发生淋巴结或远处转移，也会直接影响治疗目标和治疗方式。

食管癌患者则需要综合考虑病理类型、肿瘤位置、病变范围、营养状况及整体身体条件。有些患者以局部治疗为主，有些患者需要接受系统治疗，还有一些患者适合多种治疗方式相互配合。

因此，精准诊疗并不是先挑选药物，而是先回答几个基础问题：患者患的究竟是哪一类肿瘤？疾病发展到什么程度？有哪些可以指导治疗的生物学特征？患者能否耐受计划中的治疗？

李晖医生担任中国临床肿瘤学会小细胞肺癌专业委员会委员，并参与肺癌医学教育、肺癌预防与控制等相关专业工作，其专业经历覆盖了肺癌从疾病认识到治疗管理的多个环节。

化疗、靶向和免疫治疗，各有自己的适用位置

胸部恶性肿瘤的系统治疗主要包括化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等。三者并不存在简单的高低之分，能否发挥作用取决于是否符合相应的使用条件。

化疗：仍是多种治疗方案的基础

化疗通过干扰肿瘤细胞的增殖和分裂发挥作用。对于部分肺癌、食管癌患者，化疗可以用于手术前后，也可以在晚期阶段控制疾病。部分免疫治疗方案还需要与化疗联合应用。

化疗可能造成白细胞或血小板下降、贫血、恶心、食减退、乏力以及肝肾功能异常。临床管理的重点并非追求完全没有反应，而是及时评估不良反应的程度，采取相应的支持治疗，并根据患者的耐受情况调整后续安排。

靶向治疗：需要明确的分子依据

分子靶向治疗针对肿瘤中的特定分子异常发挥作用。患者是否适合使用靶向药物，需要依靠规范的检测和专业，而不能根据症状、年龄或他人的用药经验推断。

即使找到相应靶点，治疗期间仍需关注疗效和安全性。皮疹、腹泻、肝功能异常、血压变化、蛋白尿或肺部炎症等，都可能与具体靶向药物有关。

治疗一段时间后出现疾病变化，还需分析是否发生耐药。必要时通过再次取材、分子检测或其他检查，了解肿瘤的新变化，为下一步决策提供参考。

免疫治疗：重在筛选与管理

免疫治疗通过调节人体免疫系统与肿瘤之间的关系发挥作用，并不等同于普通意义上的“增强免疫力”。

部分肺癌和食管癌患者可能接受免疫单药治疗，也可能接受免疫联合化疗等方案。但免疫治疗并不适合所有人，临床需要结合病理类型、疾病分期、相关生物标志物、驱动基因状态、既往治疗和基础疾病进行评估。

李晖医生同时担任中国临床肿瘤学会免疫治疗专业委员会委员、血管靶向治疗专业委员会委员，专业方向涵盖多种系统治疗手段。这种综合背景与胸部肿瘤多路径治疗、联合治疗和动态调整的临床需求具有较强关联。

为什么同一种免疫治疗，患者反应可能不同？

相同病种、相近分期的患者接受同类治疗后，效果和不良反应也可能不同。其原因不仅与肿瘤细胞自身的分子特征有关，还可能受到肿瘤微环境的影响。

肿瘤微环境包括肿瘤周围的免疫细胞、血管、间质细胞以及多种信号分子。它既可能帮助免疫细胞识别和攻击肿瘤，也可能形成免疫抑制状态，使肿瘤逃避免疫系统的监视。

这也是为什么免疫治疗不能仅凭一个指标判断全部结果。现有检查能够提供重要参考，但不能完全概括肿瘤内部复杂且不断变化的生物学状态。

李晖医生主要从事肿瘤微环境信号通路及分子机制研究，并担任浙江省抗癌协会肿瘤微环境专业委员会委员、浙江省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专业委员会青年委员。围绕肿瘤微环境开展研究，有助于进一步认识免疫治疗敏感性、耐药和个体差异背后的机制。

免疫治疗期间，既要观察疗效，也要防范风险

免疫治疗与传统化疗的不良反应机制不同。它可能使免疫系统对正常组织产生异常攻击，形成免疫相关不良反应。

这种不良反应可以累及多个系统，表现也较为多样：

皮肤受累时，可能出现皮疹、瘙痒或其他皮肤改变；

肺部受累时，可能出现咳嗽、胸闷和呼吸困难；

胃肠道受累时，可能出现腹痛、腹泻或便血；

肝脏受累时，可能出现转氨酶升高、食下降或黄疸；

内分泌系统受累时，可能表现为乏力、怕冷、心悸或体重变化；

神经、肌肉或心脏受累时，可能出现肌无力、胸痛、心律异常等表现。

这些症状有时与肿瘤进展、感染或基础疾病相似。例如，肺癌患者出现咳嗽、气短，既可能是肺部感染，也可能与肿瘤变化或免疫相关性肺炎有关。仅凭症状本身，往往难以准确区分。

因此，患者出现新的持续性不适时，应及时告知医疗团队，由医生结合病史、影像学和实验室检查进行综合判断。

精细化管理，从治疗开始前就应启动

免疫治疗不良反应的管理并非出现症状后才开始，而应贯穿治疗前后。

治疗前：建立个人风险档案

开始免疫治疗前，需要了解患者是否存在自身免疫性疾病、慢染、器官移植史，以及心脏、肺、肝、肾和内分泌系统疾病。患者正在使用的处方药、中草药及保健品，也应如实告知医生。

必要的基线检查能够帮助医生了解患者治疗前的身体状态。此后如果指标发生改变，医生可以将其与基线数据进行比较。

治疗中：捕捉细小变化

患者应留意排便次数、皮肤状态、呼吸情况、食、体温和活动能力等变化。症状即使并不严重，只要持续存在或逐渐加重，也不宜长期自行观察。

治疗期间的复查不仅用于判断肿瘤变化，还承担监测器官功能、发现不良反应的作用。因此，即使患者自我感觉良好，也应按照医嘱完成相关检查。

出现异常后：先鉴别，再处理

可疑免疫相关不良反应出现后，需要明确可能受累的器官、症状严重程度，并排除感染、肿瘤进展和其他药物因素。

根据具体情况，医生可能选择继续观察、暂停免疫治疗或进行相应干预。患者不应擅自停用免疫药物，也不宜自行服用激素。激素是否需要使用、使用多大剂量以及何时减量，都需要专业判断。

治疗结束后：警惕迟发问题

免疫治疗结束后，部分不良反应仍可能延迟出现。患者在其他科室或急诊就医时，应主动说明曾经接受过免疫治疗，并尽可能提供药物名称和末次用药时间。

个体化免疫治疗不是一次决策，而是持续修正

肿瘤治疗开始前的检查，为方案选择提供了重要依据，但它反映的只是特定时间点的疾病状态。随着治疗进行，肿瘤可能缩小、稳定或发生新的变化，患者的器官功能和耐受能力也可能改变。

因此，个体化免疫治疗需要持续回答三个问题：

第一，当前方案是否仍能控制疾病；第二，患者能否安全地继续接受治疗；第三，出现异常后应当维持、暂停还是调整方案。

疗效与安全性并不是两个相互独立的目标。治疗如果无法耐受，就很难长期实施；只关注副作用而忽视疾病控制，同样不能满足治疗需要。精细化管理的价值，就在于根据患者当下的状态寻找二者之间的合理平衡。

从临床诊疗延伸至机制研究

李晖医生2014年毕业于浙江大学医学院并获得博士学位，现任浙江省肿瘤医院胸部内科副主任医师、医学博士、硕士研究生导师、副教授，临床工作主要涉及肺癌、食管癌等恶性肿瘤的化疗、分子靶向治疗和免疫治疗。

科研方面，李晖医生主要研究肿瘤治疗以及肿瘤微环境的信号通路与分子机制，作为项目负责人主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金等多项课题，并以第一作者在JAMAOncology、LancetOncology等国际期刊发表多篇论文。

此外，李晖医生还担任中国抗癌协会恶性间皮瘤专业委员会委员、中国医药教育协会肺癌医学教育委员会委员、浙江省预防医学会肺癌预防与控制专业委员会委员等学术职务。

其专业经历覆盖肺癌、食管癌及恶性间皮瘤等胸部恶性肿瘤，并延伸至免疫治疗、血管靶向治疗和肿瘤微环境研究。由临床问题寻找研究方向，再以机制认识服务临床判断，是其专业特点的一种体现。

患者也可以成为全程管理的参与者

胸部恶性肿瘤的治疗往往需要持续较长时间，患者主动参与管理十分重要。治疗期间可以简单记录每日身体变化，尤其关注体温、呼吸、排便、皮肤表现、饮食和活动耐力。

复诊时，应向医生说明症状发生的时间、持续多久以及是否不断加重。与笼统地说“不舒服”相比，清晰的症状记录更有利于判断。

如果出现明显呼吸困难、严重腹泻、持续高热、胸痛、黄疸、意识改变或迅速加重的肌无力，应及时就医，不宜等待下一次常规复诊。

肺癌、食管癌等胸部恶性肿瘤的治疗已经从相对单一的用药模式，逐步发展为病理、分子、免疫和临床因素共同参与的综合决策。选择合适的治疗只是起点，持续评估疗效、识别不良反应并及时调整，才构成完整的精准诊疗过程。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗。具体治疗方案应由专业医生结合病理诊断、疾病分期、相关检测、基础疾病及患者整体状况综合制定；出现紧急或严重症状时，应及时就医。