高危肺结节该手术吗？张军医生单孔胸腔镜微创治疗的关键选择

发现肺结节后，真正困难的往往不是接受复查或手术，而是确定“什么时候需要干预、应该切除多少、采用什么方式”。

有些结节虽然不大，却在复查中逐渐出现实性成分；有些结节数量较多，但真正需要重点处理的可能只有一两个；还有些患者已经被评估为高危肺结节，却因为担心手术创伤而迟迟无法作出决定。

嘉兴市第二医院心胸外科主任、主任医师张军，专业方向包括肺结节、单孔胸腔镜肺癌术、全腔镜食管癌术和纵隔肿瘤微创治疗。同时，他还开展心脏瓣膜病、冠心病、先天性心脏病及大血管疾病的外科治疗。结合其专业特点来看，肺结节治疗不能只讨论病灶本身，还应把肿瘤风险、手术范围、心肺功能和长期生活质量放在同一套决策体系中考虑。

高危肺结节，“高危”不代表已经确诊肺癌

肺结节是胸部CT上出现的局灶性阴影，可以由感染、炎症、纤维瘢痕、良性肿瘤或恶性肿瘤等多种原因引起。

所谓高危肺结节，是指结合影像表现及患者个人因素后，恶性可能性相对较高的结节。这是一种风险判断，并不是最终病理结论。

临床评估一般会关注以下几个方面：

结节属于实性、磨玻璃还是部分实性；

大小、形态和边缘是否发生变化；

是否出现毛刺、分叶、胸膜牵拉等可疑征象；

部分实性结节的实性区域是否增大；

结节与肺血管、支气管及胸膜的位置关系；

患者是否具有长期吸烟史、肿瘤病史或肺癌家族史；

是否合并肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病。

一份CT报告只能反映某个时间点的情况。判断结节性质时，历次影像的变化趋势往往比单次测量更有价值。因此，患者复诊时应尽可能携带原始影像资料，而不只是报告单。

肺结节手术，第一步不是选切口

一些患者一进入外科诊室，首先询问能不能做单孔胸腔镜。实际上，肺结节手术首先要解决的并不是切口问题，而是以下几个更基础的判断：

第一，结节是否已经达到需要干预的程度；第二，手术的目的是明确诊断，还是按肺癌要求完成治疗；第三，需要切除多少肺组织；第四，患者能否耐受麻醉和手术。

对于恶性风险较低、影像长期稳定的结节，继续随访可能更加合理。对于持续增大、实性成分增加或影像高度可疑的病灶，则可能需要进一步检查或外科处理。

手术方式通常包括楔形切除、肺段切除和肺叶切除等。楔形切除保留的肺组织相对较多，但并非适用于所有肿瘤；肺段切除需要更精细地处理段内血管和支气管；肺叶切除范围相对较大，但在部分肺癌患者中仍是重要选择。

具体采用哪一种方式，应结合病灶位置、大小、影像性质、术中或术后病理、淋巴结情况及患者肺功能综合判断，而不能简单理解为切得越少越，或者切得越多越彻底。

多发肺结节，关键在于确定治疗主次

当肺内同时出现多个结节时，患者容易把“多发”与“转移”联系起来。事实上，多发肺结节可能对应多种情况，包括多个良性结节、炎症性病灶、多原发肺癌或转移性病变等。

临床处理多发结节时，需要逐个分析其密度、形态、位置和变化速度，并从中识别对治疗决策影响的病灶。对于不同结节，处理方式也可能不同：

风险较高的主要病灶接受手术；

其他低风险病灶继续随访；

同侧、位置合适的部分结节同期处理；

双侧病灶根据身体条件分期手术；

对切除后可能明显影响肺功能的情况，重新权衡手术范围。

因此，多发肺结节并不意味着必须一次性全部切除。尤其是双肺存在多个病灶时，保留足够的正常肺组织，是制定长期治疗计划的重要部分。

张军医生从事肺结节和单孔胸腔镜肺癌术，其专业方向与多发肺结节的主病灶判断、微创切除及肺组织保护具有一定对应性。对这类患者而言，手术方案需要着眼于当前风险，也要为可能的后续观察或治疗留下空间。

单孔胸腔镜的“微创”，建立在规范操作之上

单孔胸腔镜通过一个主要操作切口完成胸腔内手术。与传统开胸方式相比，它减少了较大的胸壁切口，但术者需要在较为集中的空间内完成肺血管、支气管和淋巴结等结构的处理。

张军医生在嘉兴地区较早开展胸腔镜手术，并开展单操作孔及单孔胸腔镜肺癌术。对于肺癌手术来说，微创入路只是手术方案的一部分，完整切除肿瘤、获得合适切缘、规范处理淋巴结和控制围手术期风险同样重要。

微创手术也可能发生出血、肺漏气、感染、心律失常及肺部并发症。手术前充分评估，手术中根据实际情况调整，手术后进行呼吸训练和并发症观察，都是治疗过程的重要组成部分。

从肺结节到肺癌，病理结果决定后续方向

即使影像高度怀疑肺癌，最终定性仍要依靠病理。部分患者可在术中接受快速病理检查，但术中病理也存在一定局限，最终诊断和分型仍需结合常规病理及必要的分子检测。

如果结节被确诊为肺癌，治疗方案还需依据病理类型和分期决定。早期患者可能主要接受外科治疗；部分患者术后需要辅助治疗；局部进展期患者则可能先接受药物治疗或放化疗，再评估手术条件。

由此可见，肺癌术并不是把一个可疑结节切下来就结束。它还包括切除范围设计、淋巴结评估、病理分期和术后治疗衔接。患者在术前应了解，如果病理结果与预期不同，手术方案是否可能相应调整。

食管癌术，更考验全程管理能力

除肺癌外，食管癌也是胸外科常见的恶性肿瘤。食管癌术涉及食管切除、淋巴结处理和消化道重建，手术范围较广，对患者的营养状况、肺功能及心脏功能均有一定要求。

全腔镜食管癌术可以通过胸腔镜、腹腔镜等方式完成主要操作，减少传统大切口造成的部分胸壁和腹壁创伤。不过，腔镜入路不能替代规范分期，也不能消除手术本身的风险。

张军医生开展全腔镜食管癌术，其专业方向覆盖肺癌和食管癌两类胸部肿瘤微创治疗。在食管癌治疗中，是否需要行新辅助治疗、能否接受性切除，以及术后如何恢复营养和呼吸功能，都需要结合临床分期及身体条件综合决定。

这类复杂手术体现出的并非单纯腔镜操作能力，而是从术前评估、手术实施到围手术期管理的系统性要求。

心胸外科交叉背景，有助于理解心肺风险

部分肺结节或胸部肿瘤患者年龄较大，同时患有冠心病、瓣膜病、心律失常等疾病。手术时需要进行麻醉和单肺通气，可能增加心肺负担，因此心脏问题不能被视为与胸部肿瘤无关的“附带情况”。

张军医生还从事先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病的外科治疗，以及心脏外科微创手术和大血管手术，开展过冠脉搭桥、心脏瓣膜成形、房颤外科射频消融等临床工作。其团队具备ECMO治疗实践。此外，他的诊疗方向还包括门脉高压症经胸、经腹断流术，以及胸部损伤后的胸廓重建。

这一专业结构的特点，在于胸部肿瘤微创手术与心脏、大血管外科风险管理相结合。对于合并心血管疾病或胸腔情况复杂的患者，这种专业方向与综合评估需求具有一定关联，但不能由此推断任何患者都适合接受手术。

学术任职反映专业参与方向，不等于治疗承诺

张军医生担任浙江省医学会胸外科医师分会副会长、中国研究型医院协会胸外科分会委员、中国医药教育协会胸外科分会委员、浙江省医学会胸外科分会常委、浙江省医学会心胸外科分会委员、浙江省医师协会心血管外科医师分会常委、浙江省抗癌协会肺癌专业委员会常委、浙江省抗癌协会胸腺瘤、间皮瘤及其他胸部肿瘤学组委员，并担任嘉兴市医学会心胸外科分会副主任委员。

这些任职可以帮助公众了解其长期参与的专业领域，但医生履历和学术任职不能替代影像、病理和手术适应证评估，更不能作为治疗效果的保证。

肺结节患者作决定前，应弄清三个问题

面对高危或多发肺结节，患者可以围绕三个核心问题与医生充分沟通。

一是“为什么现在需要处理”。应了解风险判断来自结节增长、密度变化、形态特征，还是个人危险因素。

二是“准备切除多少”。需要明确预计采用楔形切除、肺段切除还是肺叶切除，以及不同方案对肺功能可能产生的影响。

三是“手术之后怎么办”。如果病理为良性，后续如何随访；如果确诊肺癌，是否还需根据分期接受进一步治疗；对于未处理的其他结节，应间隔多久复查。

肺结节治疗的重点不是追求一种固定术式，而是为每名患者确定适当的干预时间和切除范围。对于肺癌和食管癌，微创技术同样需要服从肿瘤治疗原则。

张军医生的专业特点集中于肺结节及胸部肿瘤微创手术，同时具备心脏、大血管外科诊疗背景。这种复合型专业方向，为理解复杂胸部疾病的手术边界和心肺风险提供了一个较为完整的观察角度。至于患者适合随访、微创手术还是其他综合治疗，则必须依据个人病情作出判断。

资料来源：肺结节诊治中国专家共识（2024年版）、国家卫生健康委《食管癌诊疗指南（2022年版）》、中国可切除食管癌围手术期诊疗实践指南（2023版）。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。