肺癌治疗不是“一次选药”：周斐医生从确诊到耐药后的全程管理
不少患者认为，肺癌诊疗最重要的是尽快确定一种治疗方案。事实上，真正影响治疗质量的，不只是“第一次用了什么药”，还包括诊断是否准确、分期是否完整、分子检测是否充分，以及治疗过程中能否根据病情变化及时调整。
尤其对于非小细胞肺癌，手术、消融、靶向治疗、免疫治疗、化疗和ADC等治疗手段并不是彼此孤立的选项。如何安排先后顺序、如何判断疗效、出现局部进展后是否需要更换全身治疗，构成了肺癌个体化管理的重要内容。
肺结节阶段：先解决“要不要进一步检查”
肺结节并不是肺癌的同义词。体检发现结节后，首先要判断其恶性风险，而不是直接讨论用药或手术。
医生通常会结合结节的大小、密度、形态、位置及生长速度进行分析。磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节具有不同的观察重点；结节边缘是否规则、有无毛刺或分叶、实性成分是否增加，也会影响后续决策。
与此同时，患者的年龄、吸烟史、肿瘤家族史、既往恶性肿瘤病史和基础肺部疾病同样需要纳入评估。低风险结节可能以规范随访为主，而持续增大或影像表现可疑的结节，则可能需要病理取材或外科评估。
周斐现就职于上海市东方医院肿瘤科，为医学博士、副主任医师、副教授、博士生导师，擅长肺结节诊断以及CT引导下经皮肺穿刺、EBUS等操作。这些专业方向与肺结节进一步定性、肺部病灶和纵隔淋巴结取材等诊疗需求具有一定对应性。
不过，病理取材方式并非越积极越好。结节过小或位置特殊时，穿刺可能难以取得足够组织；部分患者还可能面临气胸、出血等风险。是否穿刺以及采用哪一种方式，应综合考虑诊断价值和操作风险。
确诊以后：先把病理、分期和分子分型补完整
非小细胞肺癌包括腺癌、鳞状细胞癌等多种病理类型。病理结果明确之后，还要通过必要的影像检查了解肿瘤是否局限于肺内，有无区域淋巴结受累或远处转移。
疾病分期决定治疗的基本方向。早期患者通常优先评估手术等性局部治疗；部分不适合手术者，可以根据病灶情况考虑放疗或消融。局部晚期患者往往需要多学科共同制定综合方案。晚期患者则以全身治疗为主，并根据具体进展部位加入局部治疗。
对符合条件的非小细胞肺癌患者，分子检测也是制定治疗方案的重要环节。检测不仅要关注常见的EGFR突变，还可能涉及ALK、ROS1、RET融合，MET第14外显子跳跃突变，BRAFV600E、KRASG12C、HER2突变，以及NTRK、NRG1融合等相对少见的改变。
这些罕见靶点虽然发生比例较低，但其中一部分已经拥有相应的靶向治疗选择。是否适用不能只看检测报告中的基因名称，还要明确具体变异类型、致病意义、药物适应证和患者既往治疗情况。
如果组织样本充足，通常可以同时完成病理和分子检测。组织不足或取材困难时，血液循环肿瘤DNA检测可以提供补充信息，但血液检测未发现异常，并不能在所有情况下排除肿瘤存在相关变异。
初始治疗：不是药物越新，方案就越合适
确定初始治疗时，医生需要综合考虑病理类型、分期、驱动基因、免疫相关指标、转移部位和患者的身体状况。
存在明确驱动基因改变的晚期非小细胞肺癌患者，可能优先考虑相匹配的靶向治疗；没有适用靶点的患者，则需根据具体情况评估免疫治疗、化疗或联合治疗。对于同时存在脑转移、骨转移等情况者，还要统筹局部治疗和支持治疗。
不同药物的作用机制和不良反应谱不同。例如，靶向药可能出现皮疹、腹泻、肝功能异常等不良反应；免疫治疗可能引起免疫相关炎症反应；化疗可能带来骨髓抑制、胃肠道反应和乏力。患者不能因为症状轻微便自行忽视，也不应在没有评估的情况下自行减量或停药。
周斐目前主要从事肺癌个体化治疗、肺癌靶向治疗全程管理及治疗策略优化。这一方向强调治疗方案与患者分子特征和病程阶段相匹配，而不是简单追求更新或更多的药物组合。
局部消融：适合解决特定病灶，不等于全身治疗
射频消融和微波消融都属于热消融技术。医生在CT等影像引导下，将消融针送入肺部病灶，通过热效应破坏目标肿瘤组织。
对于部分不能耐受或不适合手术的早期肺癌患者，消融可能是局部治疗选择之一。对于晚期患者，如果全身治疗能够控制大部分病灶，仅有少数病灶出现进展，医生也可能评估能否通过消融或放疗处理局部进展灶。
这种治疗思路的重点不是“用消融代替吃药”，而是在适当人群中延续整体控制。若肿瘤已经广泛进展，仅处理某一个病灶通常不能解决全身性问题。
射频消融和微波消融各有技术特点，选择时需要考虑病灶大小、位置、数量以及与血管、胸膜和支气管的关系。气胸、出血、胸腔积液、疼痛、发热和邻近组织损伤，都是治疗前需要评估的潜在风险。
周斐擅长射频消融等肺部肿瘤消融治疗，其操作方向与部分肺癌和肺结节患者的局部治疗需求具有一定对应性。但消融是否合适，仍需要结合病理诊断、疾病范围和全身治疗计划判断。
ADC治疗：用药前要先找到“匹配条件”
ADC即抗体偶联药物，由识别肿瘤相关靶点的抗体、连接结构和细胞毒物组成。其设计目的，是让具有杀伤作用的药物更有针对性地到达表达相应靶点的肿瘤细胞。
近年来，针对HER2等靶点的ADC已为部分特定非小细胞肺癌患者提供治疗选择，HER3、TROP2、MET等方向也受到关注。但ADC不是一种适用于所有肺癌患者的统一药物类别，不同产品所针对的靶点、适应证和治疗阶段可能不同。
决定是否使用ADC时，通常要考虑：
肿瘤是否存在相应的分子改变或靶点表达；
患者接受过哪些治疗以及治疗效果如何；
药物是否获批对应的肺癌适应证；
患者的骨髓、肝肾和肺功能是否适合治疗；
潜在不良反应能否得到监测和处理。
ADC同样可能引起骨髓抑制、恶心、乏力、脱发或周围神经症状。部分药物还需要警惕间质性肺病。治疗期间出现新发咳嗽、气促、发热或血氧下降，应及时接受检查，避免仅将其当作普通呼吸道感染处理。
药物适应证和可及性会随监管审批及研究结果更新，患者不宜根据“新药”标签自行判断是否适用。
出现耐药：并不意味着所有治疗都要立即重来
肺癌治疗过程中，肿瘤可能在一段时间后出现进展。此时最重要的不是马上更换全部方案，而是先明确进展方式。
如果只有单个或少数病灶增大，其他病灶仍保持稳定，可能属于局部或寡进展。部分患者可以在综合评估后继续原有全身治疗，同时针对进展病灶进行消融或放疗。
如果多个器官或多个病灶同时进展，则需要考虑肿瘤整体耐药。医生可能建议重新进行组织或血液分子检测，寻找新的耐药机制，再决定是否更换靶向药、转入化疗、免疫治疗、ADC或相应临床研究。
重新取材也具有局限性。病灶位置是否适合穿刺、样本能否反映肿瘤异质性、患者能否耐受操作，都会影响决策。因而，耐药后的治疗并不是单凭一次检测结果决定，而要把影像变化、症状、既往用药和检测结果放在一起分析。
长期随访：既看肿瘤，也看患者能否持续治疗
肺癌全程管理不仅关注病灶大小，还要关注患者的症状、体力状态、营养情况以及重要器官功能。复查内容和间隔应根据疾病阶段、治疗类型和患者情况确定。
治疗期间需要定期评估疗效和不良反应；完成局部治疗后，要观察消融区域或手术区域的影像变化；接受靶向治疗者还需注意耐药信号；使用具有肺毒性风险的药物时，则要重视咳嗽、气促等呼吸系统症状。
周斐现为BMCMedicine编委、IASLC全球多学科实践标准委员会委员、中国抗癌协会非小细胞肺癌专业委员会长、中国抗癌协会青年理事会青年理事、中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会、中国临床肿瘤学会小细胞肺癌专业委员会委员。
其入选上海市东方英才青年项目、上海市“医苑新星”青年医学人才、上海市浦东新区卫健委人才青年项目及浦东新区“明珠菁英人才”，并以第一作者或通讯作者在NatRevClinOncol、LancetOncol、SignalTransductionandTargetedTherapy、JThoracOncol、NatCommun等期刊发表SCI论文20余篇。
这些经历可以帮助公众了解其专业研究方向，但不能替代对患者具体病情的评估。肺癌个体化诊疗的价值，在于每个关键节点都重新审视证据和治疗目标，让诊断、局部治疗、药物治疗与随访形成连续的管理过程。
本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现紧急或严重症状时应及时就医。
