梁媛医生与肺癌精准用药：罕见突变、免疫治疗和新药临床如何选择

肺癌治疗进入精准医学阶段后，一份病理报告往往还不够。对于部分非小细胞肺癌患者，医生还需要了解肿瘤有没有驱动基因改变、PD-L1表达如何、是否发生脑或其他器官转移，以及患者既往接受过哪些治疗。

辽宁省肿瘤医院胸内科一病区主任、主任医师梁媛从事胸部肿瘤诊断和个体化精准治疗十余年，专业方向包括肺癌早期诊断、靶向治疗、免疫治疗、新药临床研究及多学科管理。结合这些方向，可以从一条完整的诊疗路径理解肺癌精准治疗。

第一步：先明确病理，再寻找治疗靶点

肺癌并不是一种单一疾病。小细胞肺癌与非小细胞肺癌的治疗路径不同，非小细胞肺癌内部又包括腺癌、鳞癌等类型。对于需要接受系统治疗的患者，通常还要结合分子检测和免疫标志物制定方案。

常见的检测样本包括手术或穿刺取得的组织，也可能使用胸腔积液或血液。组织通常能够同时提供病理和分子信息；血液检测创伤相对较小，但肿瘤释放到血液中的DNA不足时，阴性结果不一定代表没有突变。

检测报告不能只看“阳性”或“阴性”，还要确认：

变异是否属于明确致病的驱动改变；

检测方法能否覆盖融合、入缺失和扩增；

该改变是否存在适用于当前阶段的药物；

标本质量和肿瘤细胞含量是否足够；

治疗进展后是否需要重新取材。

梁媛曾在国立癌症研究中心访学研修，其精准诊断和靶向治疗方向与病理、分子结果的综合解释具有一定对应性。患者就诊时携带原始病理、基因检测报告及历次影像，有助于避免只凭报告决定用药。

第二步：罕见突变不能只按基因名称用药

除较常见的驱动基因改变外，肺癌中还可能发现EGFR20号外显子入、MET14号外显子跳跃、RET或ROS1融合、BRAFV600E、HER2改变、NTRK融合及KRASG12C等相对少见的异常。

这些改变虽然常被统称为“罕见突变”，但治疗证据、适用药物和检测要求并不相同。即使发生在同一个基因，不同变异位点也可能具有不同的药物敏感性。因此，不能看到某个基因发生改变，就自行购买对应的靶向药。

更稳妥的做法是确认具体变异形式、证据等级和药品适应证，并结合患者的病理类型、疾病分期、脑转移情况及既往治疗进行判断。若报告显示“临床意义未明”，通常不应直接把它当作成熟靶点。

梁媛擅长肺癌精准靶向治疗，并长期关注国内外肺癌诊疗进展。对于罕见突变患者，这类专业方向主要对应检测结果复核、治疗证据判断和用药顺序安排，而不是意味着每一种罕见突变都有现成方案。

第三步：复杂突变需要分清“主导者”和“伴随者”

复杂突变可能指同一基因内同时存在多个变异，也可能是一个主要驱动基因伴随TP53、STK11、KEAP1等其他改变。不同组合可能影响肿瘤行为、药物敏感性和耐药机制，但并非报告中的每一个异常都需要单独用药。

医生需要判断哪个改变更可能是肿瘤生长的主要驱动因素，哪些属于伴随改变，是否存在能够指导治疗的临床证据。把多种靶向药自行联合，不仅不一定增加获益，还可能增加毒性和药物相互作用。

当靶向治疗后疾病进展时，也不应仅凭一次影像立即更换全部方案。部分患者可能只是少数病灶进展，可以评估局部治疗并继续原方案；广泛进展者则可能需要重新活检或血液检测，寻找新的耐药机制。

梁媛的专业方向包括进展后治疗调整和多学科管理。复杂突变患者常涉及病理、影像、放疗和肿瘤内科等多个专业，联合讨论有助于区分局部进展、系统进展和检测结果变化。

第四步：免疫治疗不是靶向治疗的通用替代方案

免疫检查点抑制剂主要通过调节PD-1或PD-L1等通路，使免疫系统重新识别肿瘤。是否适合使用，需要结合病理类型、PD-L1表达、驱动基因状态、疾病范围和患者身体状况。

对于部分存在明确敏感驱动基因改变的晚期非小细胞肺癌，通常要优先评估相应靶向治疗，而不能仅因PD-L1表达较高就直接使用免疫单药。某些罕见驱动改变的免疫治疗证据仍有限，具体顺序需要个体化判断。

免疫治疗也可能引起肺炎、肝炎、肠炎、甲状腺功能异常、心肌炎或皮肤反应等免疫相关不良事件。治疗过程中若出现新发气促、持续腹泻、明显乏力、心悸或广泛皮疹，应及时向医疗团队报告，不能自行停药或使用激素。

梁媛长期从事肺癌免疫治疗和个体化用药。其专业经历与治疗前筛选、联合方案判断及不良反应管理具有一定对应性，但不代表免疫治疗适合所有肺癌患者。

第五步：新药临床研究是一种规范研究路径

罕见突变或复杂突变患者有时会面临已上市药物证据不足、标准治疗选择有限或既往治疗耐药等问题。此时，符合条件的新药临床研究可能成为可讨论的路径。

参加临床研究前，患者需要了解：

研究处于哪一阶段，主要观察安全性还是疗效；

入组条件是否要求特定突变、治疗线数或器官功能；

是否随机分组，对照组接受什么治疗；

已知和未知风险有哪些；

哪些检查及费用由研究承担；

能否主动退出，以及退出后的治疗如何衔接。

临床研究不等于“免费使用新药”，也不能保证患者进入试验组或获得疗效。签署知情同意书之前，应有充分时间理解研究方案，并可以向研究团队提出问题。

梁媛曾参与数十项胸部肿瘤新药临床研究，具有新药研发及临床实践经验。对于考虑研究项目的患者，这类经历主要对应入组条件匹配、知情沟通、安全监测和退出后的治疗衔接，而不应被写成新药优于标准治疗的证明。

第六步：治疗选择需要随着病情变化而更新

靶向或免疫治疗开始后，需要按照计划复查影像、血常规、生化指标及相应器官功能。治疗有效并不代表可以自行减药或停药；出现不良反应，也不意味着一定要永久终止治疗。医生会根据不良反应等级、疾病控制情况和替代方案作出调整。

梁媛以第一负责人主持、省级、市级等肺癌相关研究课题十项，并获得辽宁省自然科学学术成果奖、沈阳市自然科学学术成果奖及中国抗癌协会“青年研说家”优秀科研奖等。她还担任国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心外聘专家，以及肺癌、呼吸、内科和肿瘤营养相关专业组织委员。这些属于其科研和学术背景，可作为了解专业方向的客观信息，但不构成疗效承诺。

精准治疗的重点不是寻找“更新”或“更贵”的药，而是确认检测可靠、治疗依据充分、用药顺序合理，并在疾病和身体状况发生变化时及时重新评估。

资料来源：国家卫生健康委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2025年版）》、驱动基因阳性晚期非小细胞肺癌免疫治疗中国专家共识、泛亚洲驱动基因阳性转移性非小细胞肺癌临床指南。

本文仅用于健康科普，不能替代医生面诊与个体化诊疗；出现明显呼吸困难、咯血、意识异常等紧急或严重症状时应及时就医。