朱江帆，上海同济大学附属东方医院减重与代谢病主任、主任医师。
减重手术后代谢综合征（糖尿病、高血压、高血脂、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停）很快能够得以缓解或治愈，这已是不争的事实。目前减重手术不只是用来减轻体重，更重要的是用于代谢综合征的治疗。通常代谢综合征往往在体重并未充分下降的情况下得以缓解。我们的病人中，多囊卵巢综合症通常在术后即来月经；高血压通常在术后1周降至正常；糖尿病多在一个月左右恢复。此时体重下降的并不多。说明减重手术后很快引起激素调控改变，导致异常代谢恢复正常。减重手术后会发生一系列胃肠道激素改变，包括Ghrelin、GLP-1、GIP、Peptide YY等，从而引起胰岛素抵抗缓解、血糖正常。是什么原因导致这些“下游”激素改变？目前的假说包括围手术期热量摄入减少、前后肠学说、胆汁酸和细菌菌群改变等[1]。但是到目前为止，所有上述假说尚不能对各种减重手术导致代谢综合征缓解的机制做出合理解释。
通常在减重手术后数天，体重还未明显下降时即出现血糖控制。首先出现的假说是围手术期热量摄入减少导致的肝脏胰岛素敏感性增加。如果这一假说成立，胃旁路（Roux-Y gastric bypass, RYGB）、袖状胃切除（sleeve gastrectomy, SG）及可调节胃束带（laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB）这三种减重手术控制血糖效果应该是一样的，然而实际上RYGB手术后糖尿病缓解率最高[2]。其他消化道手术也会在围手术期热量摄入减少，但并无控制血糖的效果，相反会因为应激反应而出现血糖升高[3]。
前肠、后肠学说是经典的解释减重手术治疗代谢综合征的假说，即胃转流术后食物不经过前肠、较早到达后肠，从而引起一系列胃肠道激素改变，从而使代谢综合征迅速缓解[4]。然而，前、后肠学说并不能合理的解释另外两种减重手术方式，即LAGB和SG为何也能治愈代谢综合征。在此二种情况下，消化道的连续性并未中断，不存在食物较早刺激后肠的问题，也不存在食物绕过前肠的问题。
RYGB术后空腹或餐后血清胆汁酸浓度显著升高，而LAGB和LSG手术并不影响血清胆汁酸浓度[5]。Gerhard等[6]一项研究表明RYGB术后糖尿病缓解者空腹胆汁酸浓度高于糖尿病未缓解或术前无糖尿病者。而且RYGB术后空腹胆汁酸浓度升高与餐后GLP-1分泌高峰呈正相关，与餐后2小时血浆葡萄糖浓度呈负相关，LAGB术后无此变化[7]。胆汁酸可以通过表达于L细胞的TGR5受体调节糖代谢，导致结合状态的GLP-1释放。亦可能诱导来自于回肠细胞的纤维母细胞生长因子19（FGF19）合成与分泌，从而改善胰岛素敏感性，调控葡萄糖代谢。然而，RYGB可以使FGF19升高，LAGB却无此效应[8]。
肠道菌群有可能跟肥胖的病理有关。同非肥胖个体比较，肥胖者厚壁菌/拟杆菌比例增加，细菌的多样化减少。无论手术还是饮食控制使体重下降后，这种差别都会消失[9]。肠道菌群在从摄取的食物中提取能量方面起着重要作用，也并非所有细菌都有此种效应。RYGB后会使肠道菌群发生改变，从食物获得能量的能力下降；或者产生未知的信号调节能量消耗。RYGB后肠道菌群改变的机制包括：肠道解剖关系改变，未消化的食物快速进入远端小肠，胆汁肠肝循环改变；肠道内pH值增高，导致细菌过度增长；围手术期抗生素的使用；能量摄入或饮食方式的改变等。肠道菌群改变也许独立影响手术效果。
还有一个奇怪的现象，就是只有涉及到胃的手术都对代谢综合征有一定效果，而做胆囊或结直肠切除等腹部外科手术并不能使血糖下降。Lee[10]等报道360例非肥胖胃癌伴有糖尿病者行胃切除手术，术后均有不同程度的糖尿病缓解（平均停止降糖药率9.7%）。其中行全胃切除者糖尿病缓解率高于胃大部切除和内镜局部切除。不同胃肠道重建方式降糖效果亦有所不同。毕II或者Roux-Y式吻合降糖效果显著优于毕I式吻合[11]。
胃是一个神秘的内分泌器官，具有许多已知和未知的内分泌功能。解释上述问题的唯一途径是胃中心假说，其关键环节在胃大弯。胃大弯很可能存在某种特殊细胞，产生特殊的、还未知的因子，参与调解重要的代谢过程。胃袖状切除后胃大弯被切除；胃转流术后食物绕过了胃，直接进入小肠；胃束缚术的束带作用，使进入胃内的食物数量减少、速度减慢。这三种手术方式都减少了食物对胃的刺激。很有可能导致某种特殊因子分泌减少，从而使胰岛素抵抗得以缓解，交感神经张力降低，从而导致糖尿病、高血压、多囊卵巢综合症等代谢性疾病得以缓解。正因为胃这一“上游”部分的切除或旷置，才导致了“下游”胃肠道激素等的改变。
因此，探讨减重手术治疗代谢综合征的机制应该从胃大弯开始。去找到这种特殊的细胞及其分泌的激素。只要开发出针对这种激素的拮抗剂，即可有效地解决肥胖和代谢综合征的问题。从而使减重手术治疗成为历史。
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