由于人们不良生活方式的显著增多,导致了肝胆胰癌症发病呈现出逐年增高的趋势。随着社会竞争的加剧,人们工作和生活压力加大,身心长期处于亚健康状态,这会导致机体神经调节功能和代谢障碍。
据国家癌症中心发布的中国最新癌症数据,肝癌在中小城市男性中发病率和死亡率均排到前三位,而在大城市男性中死亡率仅次于肺癌。在我国,江苏、广东等沿海省份都是肝癌的高发区,平均每10万人中就有60人患癌。
人民网报道显示,我国肝癌发病情况严重,不仅体现在患者基数大,也包括肝癌恶化的程度。中山大学孙逸仙纪念医院华南肝胆医院创始人王捷教授表示,在临床上遇到的病人中,有将近80%以上已经属于中晚期,但是日本的肝癌患者往往都是偏早期:“他们外科医生做的肝癌平均大小只有三公分左右,而我们做的基本上都在五公分到四公分之间,这在临床上已经有很大差别。”
日本的肝胆胰治疗与防治更为领先,现任顺天堂病院肝胆胰外科部长的斋浦明夫医生是日本肝胆胰外科的佼佼者,他行医多年,手术量达6000多例,手术相关死亡率保持在1%以下,远优于日本平均水平。在他看来,对于肝胆胰疾病而言,目前,手术治疗仍是最行之有效的治疗手段。
1.“手术”是肝癌5年生存率高的治疗方法
治疗肝癌,5年生存率高的治疗方法是手术。截止到2016年,日本的5年生存率是57%。除手术外,肝动脉栓塞(TACE)介入治疗是效果比较好的,但其生存率也只有25%。如此这般,手术给患者带来的痛苦还是有价值的。
肝癌本身具有治疗后易复发的特点,30年前,肝癌手术后的5年生存率只有20%,今后随着手术治疗的再进步,生存率还有望增加。
另一方面,手术死亡率也在连年降低。30年前医疗机构的肝癌手术死亡率是15%,非专业医疗机构死亡率是50%,当时,肝癌患者接受肝癌手术,就是在鬼门关前徘徊。现在肝癌手术的死亡率降到了1%以下。
斋浦医生表示,“30年前的肝癌手术风险非常高,其主要原因是大出血,可以说肝脏就是一个血块,一旦碰到血管就会出现大出血,造成患者死亡。”人的体重8%是血液,一位60kg的患者,大概有4,800cc的血液。而过去的肝癌手术,可能会造成患者5,000cc的出血。即使手术成功,因为出血仍然会造成很多并发症,加之患者极度衰弱,很少有患者在出院时能达到理想的健康标准。
随着术中超声波、“系统亚区域切除”及格林止血术几种方法的导入,肝癌手术才取得了质的飞跃。
超声波的引入可以在术中把握血管的位置,使手术更精细,切除更准确。“系统亚区域切除”将肝脏分成8个区域,只切除其中的小区域就可以完成治疗。
最重要的是格林止血术,斋浦医生也曾一度认为,肝硬化的患者使用格林止血会使肝脏坏死,但实际上只进行15分钟的阻断止血,是不会发生肝损伤的。
格林止血术的导入大幅度减少了肝脏手术的出血量,肝脏手术已经不再是血海一片,使精密手术称为可能。
除了格林止血术,斋浦医生还会进行手动打结止血,即将一根根的血管打结止血,切除肝癌部分,这种方式耗时且极其考验医生的手术水平,但是斋浦医生做到了,而且他把控制出血量作为自己手术的一项重要指标,反复训练,力求精益求精。
在斋浦医生们的不断努力下,肝癌手术中的出血量已经从30年前5,000cc的平均值降到今天的300cc。
2. 胆囊癌与肝胰十二指肠切除术(HPD)
在肝胆胰领域,胆囊癌的发病率并不算高,但生物学行为非常恶劣,极易发生局部浸润和远处转移,加之进展缓慢、症状隐匿,大部分胆囊癌在确诊时已经发展到进展期,伴有肝脏浸润、淋巴结转移、远端胆管浸润、胰头部浸润等。
目前以吉西他滨、顺铂、卡培他滨、5-氟尿嘧啶(5-FU)为主的化疗、放疗以及新出现的一些靶向治疗药物如厄洛替尼、贝伐单抗、程序性死亡受体1(PD-1)抗体等,对胆囊癌的治疗效果都不佳,尚未有行之有效的药物可提高晚期胆囊癌的存活率。
“扩大的胆囊癌根治术仍是外科医生考虑选择的主要方案。”斋浦明夫医生表示。在这些扩大的根治术中,肝胰十二指肠切除术(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)极具挑战性,具有很高的围手术期病死率和术后并发症发生率,但却可以改善晚期胆囊癌的预后,是一种“高风险、高收益”的治疗手段,这就需要医生有过硬的手术水平。
开展HPD的单位或医师团队,应具有丰富的肝胆胰外科实践经验,斋浦明夫医生认为,开展HPD手术应该把握两个原则:
第一,整块切除原则。避免器官分割切除影响根治性,在决定行HPD之前,探查非常重要,尤其是判断相关重要血管有无浸润,做好预案,决定是否需要行联合血管切除吻合等。避免施行破坏性操作后才发现血管受浸润难以切除的情况,术前应结合详细的影像学检查,包括CT血管成像、磁共振血管成像或超声内镜检查等,对肿瘤与周围重要血管的关系有比较确切的了解,才能正确判断可切除性。
第二,手术操作顺序。通常先完成肿瘤的上切缘切除,即联合部分肝脏、右半肝或右三叶肝切除后,清扫肝十二指肠韧带包括门静脉、肝动脉、胆管周围淋巴结,完成骨骼化后,再将远端受侵胆管连同胰头十二指肠一并切除。同时注意清扫胰头后方、肝总动脉、腹腔干根部和(或)腹主动脉周围淋巴结。
综合当前的胆囊癌雨后水平来看,胆囊癌的手术治疗效果还有很大的提升空间,早诊断、早手术仍然是提高生存期的“金规则”。
对于晚期胆囊癌病人而言,斋浦明夫医生表示,不应该轻言放弃,积极的外科治疗有可能使晚期胆囊癌病人获得长期无瘤生存的机会,至少在没有合适的药物出现之前,可以改善病人的生存质量,延长其生存期,毕竟还有很多像斋浦明夫医生一样名医巨匠在不懈努力着。
