余文林|脂肪移植丰胸有风险吗？脂肪移植丰胸的问题与进展
广州高尚医学美容中心院长、中国整形美容协会线技术委员会常务理事余文林博士。
余文林博士擅长五官整形修复、整形失败再修复、形体雕塑、微创整形等多种整形手术，对黄种人皮肤类型及皮肤疾病的光学特性有深入研究，尤其在五官整形修复如耳再造、鼻畸形、兔唇，先天性畸形与缺损，整形失败修复，微创整形，乳房整形以及瘢痕畸形与缺损的修复再造等领域积累了丰富的临床经验。
现如今在整形美容领域，脂肪移植是非常热门的话题，每次的整形美容会议都会有专门的脂肪论坛，各路专 家讨论脂肪移植的方方面面。
在丰胸方面，脂肪移植和假体隆胸是整形外科医生的两大法宝，两种方法各有优缺点，医生会视个人的具体情况和要求选择具体方法。
自体脂肪丰胸的历史不长也不算短，最早是由Bircoll教授于1987年报道的，此后全球各地陆续开展起来。2009年，美国整形外科医生协会（ASPS）通过了用自体脂肪丰胸的方案。2010年，ASPS做了一份调查，发现73%的整形外科医生在进行乳房重建整形时会采用脂肪移植。
自体脂肪丰胸由于效果非常自然，目前已成为假体的替代方法。和假体比起来，脂肪移植有优点也有缺点。脂肪移植丰胸没有假体相关的一些问题如渗漏、显形或包膜挛缩等。但其主要的缺点一次移植很难获得假体丰胸那样的增容效果。在没有任何辅助手段的情况下，移植一次一般最多增加一个罩杯，它是个安全有效的方法，但对于小体积的乳房，往往需要多次填充方能达到理想的效果。
美国脂肪移植特别工作组列出的自体脂肪丰胸的适应症
1、小乳症
2、隆胸后畸形的调整和修饰，即往的假体可以保留也可去除。
3、修饰乳房肿块切除术后的畸形。
4、保乳手术或用假体及皮瓣（背阔肌或腹直肌横形皮瓣）重建乳房后的缺陷或畸形
5、乳房切除术后的畸形
6、波兰综合征
7、乳头重建或受放疗损伤的组织
脂肪获取和处理的方法，注射技术及注射总量，收获的脂肪的质量，抽脂和注射所有的管等等都能影响脂肪的存活率。同时医生的技术和经验也非常重要。所以，在实际操作中，应该对每一个环节都要注意，争取尽可能的增加存活率。如果这些细节不注意，每个环节损失一点，整个流程下来，损失的就很大了。下面我们一步步的来讲一讲这些方面。
获取
毫无疑问，脂肪抽吸、处理和注射每个过程对脂肪存活率都会有影响，只不过哪个方法优于其他方法，目前争论还是挺大的。比如有争论手工抽和机器抽，有专家说手工好，有的说机器也不错。有趣的是也有人认为高负压和低负压抽吸没什么区别。文献看多了，发现观点五花八门。孟子说：尽信书不如无书。所以对于专业文献也要仔细甄别，去伪存真。用几十毫升的注射器接几毫米直径的多侧孔刨针，产脂率比较高。通过拇指的力度来调节负压的大小，尽量保持负压最低。
供脂部位的选择要注意供脂区脂肪量要足够，同时要兼顾患者的体形。虽然有较多的报道说各部位脂肪的活性没什么明显的差别，但不同部位脂肪细胞的密度差别是比较大的。大腿的脂肪往往要密集得多。
处理
脂肪抽出来后的处理过程一定要注意避免脂肪的流失和对脂肪细胞的机械损伤。脂肪处理方法有静置法、离心法、棉垫法和CAL（干细胞辅助技术）。目前对于精细的填充还是倾向于离心，通常是将抽满脂肪的注射器直接放入离心机。其实在实际工作中，很低的离心力如将脂肪分层，不同离心力和离心时间的效果是否有不同呢，目前好像也没有定论。
国内也有专 家有棉垫过滤脂肪的，不过这个方法脂肪细胞至少要损失一半，特别是其中的脂肪间充质干细胞成分。对于本身脂肪就少的人来说，是不可行的。
注射
先说注射层次问题，主要有胸大肌下、胸大肌中、腺体后间隙、皮下，也有打到腺体里面的。其实腺体组织是血运很丰富的组织，但不同个体的腺体组织构成是非常不同的，有些以致密坚韧的组织为主，有的以腺体组织间混有不同程度的脂肪组织，有的腺体组织少而脂肪组织多。纯粹的腺体组织是很难注射进去的。腺体后间隙往往是个血管密度比较少的层次。胸大肌血运丰富，但肌肉运动多不利于脂肪活性，所以不少人在脂肪丰胸时用肉毒素抑制肌肉收缩。皮下这一层次对于乳房的塑形非常有用。
注射次数
注射脂肪量，少的有一次注射几十毫升的，多的有一次打几百毫升的。
各家都有所不同，但有个总体原则，即多方向、多层次、多隧道注射，每一次穿刺注射几毫升，使移植的脂肪与胸部组织有最大的接触面，以便使脂肪细胞获得充分的营养和氧气。要避免团块性注射，因为团块的中央通常不能获得足够养份和氧气，最终会坏死吸收或囊肿及钙化形成。
注射用的注射器不同毫升的。注射针头有不同直径的。一般来讲不要选择太细的注射管。因为太细的管，势必推注的压力就大，从而对脂肪细胞的机械损伤和剪切力也大。
几个要注意的地方，一是在治疗波兰综合征时，在锁骨下区域要格外小心，因为波兰综合征的锁骨下血管往往比正常人靠下。
在松解乳房的瘢痕组织时，可以用锐针将瘢痕组织穿刺成网状，有利于松解和延展瘢痕，提高脂肪存活率。
一般来讲，脂肪丰胸一次单侧乳房注射脂肪的量平均为几十到上百毫升，有文献报道大体积的脂肪移植，也就是单侧一次注射超过几百毫升，如果乳房本身体积较大，可采用大体积脂肪注射，但如果乳房本身体积就很小，大体积注射往往容易导致囊肿、钙化和结节等问题。如果要重复注射，文献报道是间隔几个月，再次注射。
术后护理
术后常规给予抗生素预防感染，需要的话，可给予口服止痛片，术后3-7天限制活动。抽脂区持续加压包扎，肿胀会在4周内逐渐消退。乳房的肿胀完全消退后，乳房的体积也会减小一部分，因此应做好充分的沟通。如果有淤青，一般会在几周内消退。术后建议配带较松散不带钢圈的胸罩。
增加脂肪存活率的方法
脂肪组织中再生细胞很丰富，可分化成多种细胞类型，脂肪源性再生细胞（ADRC）可分泌多种生长因子促进血管再生，防止细胞凋亡，促 进脂肪细胞分化，改善脂肪移植的长期效果。
日本人吉村提出采用细胞辅助脂肪移植（CAL）可改善移植脂肪的存活率。
Brava是一个乳房外部吸引装置，术前进行一段时间的配戴，通过负压伸展皮肤，扩展胸部各层组织的间隙，刺激血管化，增加乳房的体积和血运，从而促进脂肪存活。缺点就是术前要每天配戴10-12小时，戴一个月再手术。
另外，据报道富血小板血浆（PRP）能改善乳房体积，但也有研究认为PRP的应用并没有显著的效果，因此不管是ADRC还是PRP的效果目前仍然存在争议。
临床效果
临床效果是医生和客人都非常关注的，一般达到理想的效果往往需要1-5次，平均3次，这是脂肪丰胸的最大缺点。其中有几个影响因素，患者的体重要保持稳定，如果手术后患者减重，移植脂肪的体积也会减小。不过如果患者增重了，乳房体积也会增加。为了弥补脂肪的吸收，一些医生在移植时会过矫，就是多注射。但多注射也要小心，不要增加皮肤的张力，因为胸部皮肤张力越大，会导致局部缺血，吸收增加。那些乳房皮肤萎缩变薄，容易伸展的人反而会受益于脂肪过量注射。一般吸收率为30-40%，如果抽出的脂肪油份过多，吸收率更高。移植的脂肪一般1到2个月后趋于稳定，并持续很长时间。
并发症
多次脂肪移植丰胸的并发症很少，但一次超量注射还是容易产生一些问题，最主要的是小肿块和结节。而且并发症的发生率与医生的操作密切相关。早期并发症主要是感染，包括抽脂区和胸部，这主要是跟术中无菌操作不严格相关。远期并发症有脂肪囊肿形成、移植的脂肪坏死和吸收、钙化。主要发生于脂肪大团块状注射。
上述问题不算严重，并不危及生命，而且绝大多数问题是可以避免的。
脂肪囊肿和坏死
发生率为较低。主要见于大容量脂肪注射。因为这种情况下，每个脂肪团仅外周部分能获得营养，中心部分会坏死。如果坏死的脂肪吸收不完全，就会纤维化和钙化。中心部分液化后形成囊肿。
囊肿大部分位于腺体后间隙。偶见于胸大肌下和皮下层。超声检查可以很好的鉴别。同时还可以在超声辅助下定位穿刺抽吸。
总体来说，脂肪移植丰胸是一个行之有效的方法，有优点也有缺点。
