医保局印发重要通知 五大门诊慢特病治疗费将施行跨省结算

国家医保局办公厅印发了《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》。跨省结算五个门诊慢特病治疗，每省至少有一区可跨省结算。

为了贯彻落实《政府工作报告》关于推进门诊费用跨省直接结算的部署，进一步解决人民群众跨省就医结算遇到的“急难愁盼”问题，基于加速推进跨省普通门诊医疗费用直接结算，决定开展门诊慢病相关治疗费用的试点工作。

通知书规定，到2021年底，包括新疆生产建设兵团各省(自治区、直辖市)至少选择一个统筹地区，开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可提供门诊慢特病相关治疗费用，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五项费用。

临床慢病相关治疗费用直接结算试点病种代码表。

门诊部慢病相关治疗费用直接结算时，应采用国家统一的门诊费标准和病种名称，暂按项目付费结算，看病地的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材等支付范围)，执行参保地医疗保障基金的起付标准、比例、最高支付限额等相关规定。

加强信息系统建设，防范欺诈骗保行为。

在全国范围内，要根据《跨省异地就医管理子系统接口规范(V2.0)》的要求，做好全国统一的医保信息平台的落地应用工作，实现医保信息平台的互联互通。各地要尽快完成医保经办机构和定点医疗机构信息系统的升级改造，做好本区门诊慢特病病种代码比对与兼容性工作，确保试点工作顺利进行。各省需要进一步规范信息系统报错提示信息，准确描述错误原因，做到简明扼要、通俗易懂；停机维修期间，需要在系统界面返回故障信息，方便参保人和联网定点医疗机构及时了解相关信息。

医改机构负责医保的管理和服务，应将异地就医人员纳入当地的统一管理，完善定点医疗机构的医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病相关治疗费用。加强医疗场所监管，创新监管手段，引导定点医疗机构规范诊疗行为，严惩欺诈骗保行为，防范医保基金风险。

一、哪些门诊慢病可以直接跨省结算？

此次试点将门诊慢特病纳入试点范围，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植术后抗排异等5类人群。

二、哪些地区参保人员可享受门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算？

2021年底前，包括新疆生产建设兵团各省(自治区、直辖市)至少选择一个统筹地区进行门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，地区参保人员跨省就医时，各试点地区医保经办机构信息系统升级改造、测试、验收后，即可享受门诊慢特病相关治疗费用。被保险人可通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通情况。

三、哪些投保人可以办理门诊慢病相关治疗费用跨省直接结算？

以上五种门诊慢特病待遇已经在参保地完成，并且已经按照参保地规定办理了跨省就医备案手续的人员。

四、哪些定点医疗机构能开展门诊慢特病相关治疗费用直接跨省结算？

试点地区在开通跨省直接结算普通门诊医疗费用的定点医疗机构中，优先选择诊疗水平高、管理规范，并完成疾病诊断、医保药品、医疗服务项目、医用耗材、门诊慢特病病种等医疗保障业务的定点医疗机构。经必要的系统改造和充分测试，将定点医疗机构的信息上传到定点医疗机构和已开通的门诊慢病信息，参保人员可通过国家医保服务平台APP或网站进行查询。

五、跨省直接结算门诊慢特病相关治疗费用实行哪些报销政策？

为了兼顾不同地区的病种范围差异，门诊慢特病相关治疗费用在跨省直接结算时，会采用全国统一的门诊慢特病病种代码和病种名称，暂按项目付费。结清医疗场所的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材等支付范围)，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额等。

对就医地有相应门诊慢特病种支付范围的，实行就医地支付范围；没有相应门诊慢特病种的，定点医疗机构及接诊医生要遵循相关病种的规定，按规定合理报销。对同时享受多项门诊慢特病待遇的参保人员，由参保地根据当地规定确定计算办法。

六、对定点医疗机构如何获得参保人员门诊慢特病认定资格信息。

参保地经办机构需将异地就医备案人员门诊慢特病待遇资格信息及时上传到国家医保经办机构，以便就医地定点医疗机构获取相关信息并进行相应的结算。

当就医地定点医疗机构跨省直接结算向异地参保人员提供门诊慢特病相关治疗费用时，可通过国家医保局信息平台获取参保人员门诊慢特病待遇的信息。

七、门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算实行哪些结算规则？

对具有门诊慢特病待遇资格的异地参保人员，定点医疗机构在跨省直接结算时，应对具有门诊慢特病待遇资格的异地参保人员进行专门的、专门的、合理的用药。其它与门诊慢病无关的同时发生的医疗费用，按普通门诊费用分开结算。