脑梗塞的预防和治疗

福州国德医院

脑梗塞的预防和治疗

一、概述

急性脑血管病又称脑卒中,是由于脑血循环障碍所导致的急性局部脑功能障碍,临床表现为失语、肢体瘫痪和感觉障碍等症状和体征。临床上通常包括脑梗塞、短暂性脑缺血发作(TIA)、脑出血、和蛛网膜下腔出血。有时候脑卒中特指脑梗塞。

中国脑卒中的发病率居于第二位。年发病率约为250/10万人。每年新发病人约350万,病死率约为120/10万人。缺血性卒中发病率上升,出血性脑卒中发病率呈下降趋势。脑卒中的发病年龄则有年轻化的趋势。

脑梗塞是局灶性脑缺血所导致的脑组织不可逆性损害,临床上表现为局灶性神经功能缺损表现,如偏瘫、偏盲、失语、偏盲、头晕、共济失调等。将体检进行脑部CT或MRI扫描时所检出的脑梗塞而没有明显的症状表现的,称为无症状性脑梗塞。

二、缺血性脑血管病分类

1、脑供血不足

2、短暂性脑缺血发作(TIA):见小中风。局灶性神经缺失症状及体征在24小时内完全消失。TIA发作后两天内5%,90天内10%的患者发生脑梗塞。当TIA患者年龄>60岁,患有糖尿病,发作表现为偏瘫,失语,及/或发作时间>10分钟时,近期内发生脑梗塞的风险进一步提高。

3、脑梗塞

可分为脑动脉血栓形成性脑梗塞,动脉至动脉栓塞,交界区或分水岭脑梗塞。

动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞的主要特征如下:

(1)动脉粥样硬化的危险因素:高血压病、糖尿病、高脂血症等;

(2)脑外动脉粥样硬化疾病:冠心病、肢端动脉闭塞症、颈动脉粥样硬化狭等;

(3)前驱TIA表现;

(4)多在静态发病,少数动态发病,数小时至数日进展达高峰,很个别加重期达半月至一月;

(5)无或仅有轻度的头痛或意识障碍;

(6)脑动脉主干闭塞的症候群:偏瘫、偏麻、失语、偏盲、头晕、共济失调等;

(7)脑动脉闭塞的影像学表现(超早期脑CT不能发现病灶,但可排除出血,脑MRI可能发现病灶,DMI可见明显病灶,脑MRA可显实相关区域脑血管闭塞)。

3、分水岭脑梗塞

脑灌流压骤降:迅猛降压治疗,急性失血、失水失盐,心原性休克等;

交界性分布的脑梗塞影像学表现;

其他同脑血栓。

4、心源性脑栓塞

当心脏疾患时,心脏内的血栓等作为栓子来源,可脱落造成心源性脑栓塞。心源性脑栓塞的诊断要点要求具备栓子来源的心脏疾患,以及脑栓塞的突发特征。

(1)提供栓子的心脏疾患:心房纤颤,急性心肌梗死,细菌性心内膜炎、心脏粘液瘤等;

(2)神经功能缺损突发,瞬时(数秒内)达到高峰;

其他同脑血栓。

5、腔隙性脑梗塞

腔隙性脑梗塞好发于高血压病和糖尿病患者。

脑梗塞的诊断主要依据以下各点:

(1)高血压及/或糖尿病史;

(2)急性起病,很多在晨起活动后发病,数分钟至小时内达高峰,加重程度有限;有时候是大面积脑梗塞的前驱表现;

(3)各种腔隙症候群的表现:常见的腔隙综合征有单纯运动性轻偏瘫,单纯感觉性卒中,构音不清手笨拙综合征,共济失调轻偏瘫等,一般症状较轻,容易被病人和家属忽视;

(4)影像学:深部小点片状病变。

五、辅助检查

1、化验室检查

急性脑梗塞的实验室检查包括血常规、血糖、血脂、肾功能、血电解质、血气分析、心肌酶学、凝血系列、C反应蛋白等,有时还需要检查梅毒血清学、抗心脏磷脂抗体、自身抗体等指标。

2、影像学诊断

头颅CT、脑MRI及DWI、脑及颈部MRA、颈动脉超声、经颅多普勒脑血管超声(TCD)、脑数字减影血管成像(DSA)等。

六、脑梗塞的治疗

急性期的治疗

急性脑梗塞的治疗原则,包括尽快重建脑血流,脑保护治疗,脑水肿及高颅压危象的治疗,合并症的处理,以及早期康复治疗。

1、院前处理:尽快就近送往有检查和治疗条件的医院是院前处理的首要任务。在搬运过程中,一般应采取平卧或侧卧位,防止呕吐物等吸入气道。吸氧无实际意义。血压低于170mmHg时,一般不必使用降压药物,禁止舌下使用硝苯地平。但如果患者有激动或运动中发病,头痛,呕吐,颈部抵抗等表现,怀疑脑出血可能性较大时,应采取适当的降压措施。

2、一般处理:肢体应保持功能位置,急性期有呕吐、吞咽障碍或意识不清者,应控制进食水,以防呕吐及误吸。注意呼吸道的保护,必要时吸入氧气。

3、溶栓治疗:

rtPA(重组组织纤溶酶原激活物)是唯一获FDA批准的脑梗塞治疗药物。可以采用rtPA0、9mg/kgBW,全量的10%1分钟内静脉推注,余量1小时内静脉滴入。但症状性脑出血风险确有增加,为6、4%,高于未溶栓治疗的0、6%。

tPA的适应症如下:

缺血性脑卒中,发病≤3小时;

近2周内无外伤或大手术史,3周内无消化道或泌尿道出血,3个月内无重度颅脑外伤、手术、或脑卒中史,既往无颅内出血病史;

发病后症状无迅速而明显的改善;

Bp:

脑CT:无颅内出血,脑缺血早期征范围不超过大脑中动脉区域的1/2;

PT100,000/mm3;

选用尿激酶,100-150万单位,全量10%静脉推注,余量1小时内静滴。适应症及禁忌症同上。

4、抗凝治疗

低分子肝素:效果不肯定,非必须用药。

华法林:进展性卒中,同时监测PT(INR)。

5、抗血小板治疗

阿司匹林:常规使用。

氯吡格雷:二线药物。对后循环效果优于阿司匹林。

6、血液稀释:考虑有低灌流原因者可选用低分子右旋糖酐或706代血浆。

7、脑保护治疗

亚低温:

易达拉奉:自由基清除剂,发病24小时内使用有保护作用,一般使用30mg,静滴,每天2次,14天/疗程。

8、血压管理:急性期内收缩压在220以内,舒张压在120毫米汞柱以下(欧美标准),我们的标准时180/100mmHg以下原则上不用降压药。减少病人的各种不适症状有助于血压的稳定,但对于溶栓治疗的患者,应维持血压于170/100毫米汞柱以下,以减少梗死的出血性转化。

9、脑水肿及高颅压治疗

甘露醇:250ml或125mlbid或q8h,间隔视颅内压增高程度而定。注意其肾脏损害。

甘油果糖:较少肾脏损害,可以提供部分热量,但有血管内溶血、血糖升高、及非酮症性高渗性昏迷。

速尿:适用于存在或顾虑左心功能不全,肾脏损害时,可以适当减少甘露醇的用量。

人血白蛋白:一般剂量使用对于脑梗塞及脑水肿的治果尚未明确,不作为常规用药。

低体温:动物试验中可以显着减轻脑水肿,临床使用尚在探讨之中。

开颅去骨瓣减压:对于大面积脑梗塞(所谓“恶性脑梗塞”),小脑梗塞,可降低死亡率。

脑室穿刺引流:当发生阻塞性脑积水,导致颅内压急剧增高时,可以采用。

10、合并症的处理

肺部感染:控制糖尿病、减少卧床、尽量避免呛咳,翻身拍背,鼓励咳痰;

泌尿道感染:尽可能减少卧床、导尿管时间;

应激性上消化道出血:可以预防性使用抗酸药物;

褥疮:勤翻身,能坐不躺,能站不坐;

下肢深静脉血栓、肺栓塞:勤翻身,能坐不躺,能站不坐,多进行肢体活动及按摩挤压;

七、脑梗塞的预防

1、全身动脉粥样硬化病变:包括冠心病、心功能不全、症状性外周动脉病变等。针对这些疾病的治疗,可以降低脑卒中的发病率。

2、高血压病:降低血压(特别是收缩压)可以减少脑梗塞和脑出血的发病率。一般应将血压控制在140/90mmHg以下(糖尿病患者130/80mmHg以下)。对于长期高血压、长期糖尿病、有脑动脉狭窄的患者,采用分阶段逐步降压的方案更为稳妥,以减少引起低灌流性脑梗塞的危险。

3、糖尿病:糖尿病患者,血压应低于130/80mmHg,同时加用他汀类降血脂药物。

4、心房纤颤:原则上心房纤颤患者因接受抗凝治疗。在考虑抗凝适应症时需对脑卒中风险进行分级分级。

5、生活方式:

(1)饮食一般应多进食蔬菜和水果,减少钠盐的摄入(每日不超过2、3克)。进食低脂乳制品,减少动植物脂肪的摄入等有助于脑卒中的预防。

(2)运动休闲可以减少脑卒中的发病风险,每日30分钟以上的中等强度运动是健康的生活方式。

(3)控制体重有助于脑卒中的预防。

6、饮酒:少量适度饮酒,可以减少脑卒中发病,而大量饮酒则增加发病几率。一般认为:每日白酒50ml,红酒1小杯(2~3ml),啤酒1瓶较合适。

7、口服避孕药物:有增加静脉系统血栓的风险,建议患有高血压病、糖尿病、吸烟、有偏头痛病史及血栓栓塞疾病的的女性避免使用口服避孕药。

8、睡眠呼吸暂停综合症:可以增加高血压病、心脑血管病的风险。建议治疗。

9、高同型半胱氨酸血症:服用叶酸及B族维生素可能有助于脑卒中的预防。

每种疾病的治疗都应遵循个体化原则,以上所述仅是方向或原则,仅供参考,具体方案克根据病人具体情况而定。特此说明!

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