医药分开或使医保承压 控费成当务之急

随着医改进入攻坚阶段，在部分地区，医药分开的试点进一步扩大，特别是向基层扩展。伴随着医药分开是诊疗费用的上升和15%的药品加成取消。虽然就长期来看，当医药彻底分家之后，诊疗费用的上升将伴随着药品费用的下降，整体医疗费用增长的控制将得到增强。但就中短期来看，只要医药还没有彻底分开，医保和商保在对控费上还没有占据主动权之前，医保将为此承受较大的压力。这对于本来就入不敷出的医保基金来说，无疑是雪上加霜。

由于现在医院都存在较为严重的以药养医，很多医院的药品销售占医院总收入的比例高达50%以上。为了减少医改的阻力，提升医生的诊疗费用成为医药分开的前提。但是，因为药房依然放在医院内，医院和医生的药品回扣的问题始终无法得到解决，药价依然虚高。虽然15%的药品加成取消了，医生的回扣却依然存在，无法抑制医生多开药的冲动，药品的总费用依然将快速增长。而且，如果监管不到位，很难避免医院通过加大检查等费用来增加收入。所以，从总体来看，诊疗费用的提升将加大医保支付的压力。

因此，如何在医药彻底分开前解决医保的困境就成为医改成败的关键节点之一。除了加大财政对医保基金的补贴以外，加大医疗控费就成为题中之义。

从宏观的角度来看，如果要在中短期内全面推广有限度的医药分开，依靠商保的发展显然是远水解不了近渴。而依靠医保的自身控费又不太现实，即使都交给商保来管理也是难度非常大。因此，加大财政对医保资金的补贴是必须的。但是，财政补贴毕竟只是一方面，如何在现有条件下有效的控制费用则更为关键的。

第一，加快基层医疗彻底医药分开。

因为基层医疗医生的收入相对不高，从药品中获取的收益也远不如大医院，如果能在诊疗费用上有一部分补偿并在财政上给予扶持，直接将药房从基层剥离出来的难度相对较小。当基层彻底实现医药分开后，零售药店将获得发展，为获取市场份额，药店将在价格上给出较大的折扣，这能直接降低药品费用。就北京的医药分开试点来看，很多慢性病人已经从基层回流到大医院，原因是大医院的药价比基层便宜。如果基层实现了彻底的医药分开将真正的为大医院减流，缓解过于拥挤的现象，并在总量上降低药品支出在医疗费用中的占比。

第二，加强基层医疗的发展，推动用户回归基层。

医药分开后，基层医疗的诊疗费用必定不会有大医院那么高。如果能将大量原本在大医院解决的小病引流回基层，将会有效缓解医疗费用过快增长。但是，要吸引病人回基层并不容易，必须加强基层的服务能力和市场化。同时，要加紧为基层建立诊疗的标准和服务的规范，并加大对基层医生的培训。只有在技术能力和服务上有了较大提高，病人才有可能真正的在家门口看病。而远程医疗则是能在短期内有效推动基层医疗发展的手段，通过远程会诊来解决三四线城市的现实问题，通过远程教育来培训基层医生。

第三，加大医保控费的软件投入和微观管理。

医保支付价如果推出确实能真正的降低医疗费用并控制医院，但这一措施的推出并非空中楼阁，需要有一系列的前提，其中对医保监管的软件会非常重要，目前卫宁、东软和万达都在一些地方进行试点。但是软件只是监管的前提，有了数据还必须有专业的保单处理公司来提供服务。真要使用医保支付价来控费就必须真正转换医疗的储蓄型保险的性质，真正回归为保险的本质，这将是一个政策博弈的长期过程。

第四，加快医生自由执业的步伐。

现在医生受困于体制，不能也不舍真正出来自由执业。只有借体制改革的东风，进一步加大对事业单位的改革，真的解放医生进入市场才能推动医疗服务的变革。让有能力的医生不再需要依靠药品来增加收入，也能让市场淘汰那些只会开药而没有诊疗能力的医生。

第五，改变现行医联体模式。

现在的医联体其实是进一步强化了大医院而非小医院和基层医疗。很多大医院在和一二级医院组成医联体后，将小医院变成其康复部门和获取用户的手段，并产生了优秀人才从小医院向大医院倒流的现象。这完全违背了医联体的初衷，反倒削弱了小医院的发展能力，最终只能沦为大医院的附庸。现在的医联体模式实质成为大医院变相扩张的方式。因此，医联体更多的应该是同一层级的医院的联合，而非大医院与小医院的联合。对于小医院来说，只需要和大医院形成双向转诊的合作机制即可，无需形成医联体。如果能为小医院的合作带来品牌和服务以及诊疗规范的标准化，这样的医联体要比现行的模式有意义的多，也能真正强化基层医疗的能力，进一步预防和控制疾病的发生，降低整体的医疗费用。

第六，拆分过于庞大的公立医院。

在过去的十年，很多公立医院获得了超高速度的发展，很多医院的规模已经达到了世界前列。但很多这类医院主要解决普通门诊，其实是抢了本该属于基层医疗的市场份额。这也是大医院过于拥挤的原因之一。将大医院的门诊部门部分拆分出来，成为日间诊所，而原来的急诊则仍然保留在大医院。这样做的好处是让大医院能够集中精力主要关注急重症和疑难杂症。而日间诊所则可以主要关注一般疾病，并实施医药的彻底分开，真正能为病人提供优质的服务。这将降低整体的医疗费用。

当然，如果在大部分医院都上调了诊疗费用后，远程医疗的发展也应该纳入扶持的行列。远程医疗是有效降低诊疗费用的有效手段。通过上述这些方法应该在一定程度能缓解目前的医疗费用过快增长的问题，但核心仍然要依靠医保政策导向的改变和商保的壮大。