南京38类病种打包收费 医院实现科学控费

发布时间:2018-02-08    

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江苏省政府办公厅近日出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》明确,2018年,各设区市按病种付费数达到150种以上,到2020年则需达到200种以上。事实上,按病种收费,南京地区医疗机构自2015年起已开始试点,至今已有38大类200多种疾病实施按病种付费。实践证明,通过用药、检查和治疗的“三合理”,实现了费用的科学利用。

南京已有38大类疾病“按病种付费”

按病种收费,即从患者入院,按病种治疗管理流程接受规范化诊疗,达到临床疗效标准后出院,整个过程中发生的诊断、治疗、手术等各项费用,都一次性打包收费。医院按此标准收费,医保基金和参保患者按规定比例付费。医院在治疗中如果花费超过该标准,超出部分医院自行承担;如果没有达到这个标准,结余部分归医院所有。

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例如,按照江苏规定,日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例,职工医保患者报销比例为80%,患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元,超出部分医院自己承担,治疗费用如低于2800元,职工医保支付比例不变,结余部分归医疗机构留用。

“南京地区医保收费一直以总额预算制为主,按病种收费作为补充。2015年11月,按病种收费正式推行,首批共有13类病种,2017年推出第二批共25类病种。”南京市社保中心一负责人告诉记者,38类病种主要集中在外科手术类,若依照省级分类标准,最终涉及的病种应该超过200个,例如子宫肌瘤摘除这类手术,可选择腔镜手术也有可能进行开腹手术,手术方式不同,病种收费方式也不一样。缩短住院日、控制药占比,实现按病种付费“平稳有结余”

医院如何在控制费用的情况下,做到“又好又省”?

江苏省人民医院医保办公室主任丁海霞介绍,该院两年运行下来实现“平稳有结余”。“一方面,通过规范管理,实现对病案的质量控制;另一方面,通过合理用药控制药占比。”丁海霞说,由于个体差异,不少患者在治疗某一疾病的过程中,若因其他并发症等而使费用超过医保中心核定费用的1.4倍时,则可以申请退出按病种收费,不过申请退出时需要专家团严格审核。

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南京市中医院医保办主任方洁告诉记者,2017年,肛肠类手术被纳入按病种收费试点目录。例如,单纯的肛瘘手术,核定的总费用为9300元/人次,当年共有3000多患者在该院接受这一手术,有1000多人因有其他并发症而退出。“通过控制药占比、不断提高技术降低患者住院日等,实现费用的合理利用。”方洁说,此前肛瘘手术的患者平均住院日约11天,现已降至9天左右。在不少医疗机构药占比还在40%左右的高位运行时,该院肛肠科的药占比已控制在30%左右。“通过技术提高不断缩短患者的住院日,不仅节约了患者费用和医保基金,也提高了医院床位的有效利用率,可谓实现了‘多赢’。”

规避过程用药和检查,但须谨防对高耗费病人的推诿

一位业内人士表示,按病种收费主要是鼓励“三合理”,即合理检查、合理用药和合理治疗。不断扩容按病种收费目录是“大势所趋”。不过他认为,“未来三级医院应主攻疑难危重,基层解决常见病。而目前同一种疾病在二、三级医院核定的费用标准不一样,例如胆囊结石手术,给大医院核定的是1.2万元,给二级医院可能只有8000元,这相当于鼓励大医院做这类手术,不利于常见病的基层分流。接下来还应完善这一收费的顶层设计。”

江苏省卫生法学会副会长胡晓翔表示,按病种收费旨在提高基金使用效率,希望医院在保证医疗质量的情况下主动控费,规避过度用药和过度检查现象,以实现医保的可持续发展。这对监管提出了新的要求,不仅要防止过分克减应得的服务内容,防止不达标而出院然后再住院等新的伦理风险,更要防止对高耗费病人的推诿。

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