绿化女工遭恙虫叮咬身亡 意外还是“病故”?

绿化女工遭遇恙虫叮咬后身亡,是属于“病亡”还是“意外身亡”?保险公司认为,女工所涉险种为意外险,而其死亡是因为“患重症恙虫病”身故,因此拒绝赔偿。女工的家属则表示,没有被恙螨叮咬女工就不会患病,正因为被叮咬这一意外才导致了女工身故。

近日,禅城法院一审认定,女工之死属“意外”,判决保险公司向女工家属支付保险赔偿款共计25.04万元。记者了解到,目前保险公司因不服而提出上诉。

女工遭恙虫叮咬身亡保险公司拒赔

简女士是某物业投资管理公司的一名员工,平时从事绿化工作。今年5月29日,简女士被恙虫叮咬,到医院进行治疗。同年6月6日,经抢救无效死亡。从医院出具的《死亡记录》显示:死亡原因为重症恙虫病。住院期间,简女士实际支出医疗费用共67357.6元。

在简女士死亡后,其丈夫冯先生听说简女士所在的公司为简女士购买了3项保险:保额为20万元的团体意外伤害保险,保额为5万元的意外伤害团体医疗保险,补贴标准50元/日的意外伤害住院补贴团体医疗保险。

而根据保险协议,被保险人遭受意外伤害事故,并直接导致被保险人在事故发生之日起180日内身故,保险公司就应赔偿意外身故保险金。

今年6月17日,冯先生及子女向保险公司申请理赔,没想到保险公司方面给出的说法是:简女士的死亡不属于保险责任事故,作出了拒赔处理。

无奈之下,冯先生及其子女将保险公司告上了法庭,要求保险公司按保险合同列明的对应保险金额,支付25.04万元。

是病亡还是意外死亡?

庭审中,简女士患恙虫病死亡是否属于意外伤害事故,以及被告应否承担赔偿责任成为双方争议焦点。保险公司称,恙虫病属于急性传染病,被恙螨叮咬并非被叮咬人身故的直接原因,而是因为被叮咬人抵抗力较弱,叮咬人体的恙螨体内携带恙虫立克次体,由此才会引发急性传染病恙虫病。

保险公司指出,涉案险种为意外伤害保险,保险公司对因意外伤害直接导致的身故承担保险责任。但简女士的死亡是因为“患重症恙虫病”,属于因疾病导致身故,并非意外伤害保险责任范围。

简女士的家属认为,简女士是在保险合同期间感染恙虫病毒的,如果不被恙螨叮咬,人体自身不会患恙虫病。被恙螨叮咬是一件意外的、突发的、非本意的事件,简女士的死亡系受到意外伤害而导致的,保险公司拒绝理赔与合同约定不符,于法无据。

判决:

恙螨叮咬属“突发”女工之死是“意外”

禅城法院认为,简女士死亡前从事绿化工作,该工作环境的确有存在恙螨的可能。保险公司提供的医学资料及医院的病历可以看出,恙虫病的潜伏期为4~21天,一般为10~14天,起病急,由此可以认定,简女士系在保险合同期间内感染恙虫病。根据医学理论,恙虫病的传播媒介为恙螨。如果不被恙螨叮咬,其人体本身不会患恙虫病。

据此,法院认定简女士的死亡为被恙螨叮咬所引起,也是属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件,该事件直接致使其感染了恙虫病而死亡。保险公司应根据保险合同预定进行相应的赔偿。最终,禅城法院一审判决保险公司向原告支付保险赔偿款共计25.04万元。

是否“意外”应综合考虑

因恙虫或者其他一些有毒生物叮咬,而导致人身伤害事故的话,能否定义为意外伤害?

法官分析称,意外险对于意外伤害的核定有四项标准:外来的、突发的、非本意的和非疾病的。实际上,对意外伤害的分歧可参照法律关于格式条款的规定处理。

保险合同的条款多属于格式条款,在当事人对意外伤害的理解产生分歧时,根据法律规定,保险公司此时对“意外伤害”的解释并不能作为判断事件性质的唯一依据,而应结合合同的其他条款与案件事实,从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。

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