条文规定心脏搭桥或瓣膜手术 开胸情况下才赔付

问：2012年7月18日的《北京晚报》健康版中，提到某家医院心外科现在可以用机器人做不开胸的心脏手术，而且已经做了超过500例。而按照重疾险条款的规定，如果是心脏搭桥或瓣膜手术，必须在开胸情况下才能赔付。这个问题如何解决?

答：重大疾病保险中关于心脏搭桥的条款：“冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”

三个方面解读心脏手术理赔问题

一、此文中的不开胸，特指的是不把胸骨锯开;而事实上患者胸壁打了小口，则说明胸腔已经与外界相通，符合条款中的广义开胸定义，所以保险公司不应该以此为依据拒绝理赔，特此说明。

二、心脏搭桥，适用于冠心病特别严重的时候，如诊断为“左主干+三支病变”，则这种情况就需要搭桥。

像下面这个心脏造影显示：

1.左主干全程管状狭窄80%，局部钙化明显，累及前降支和回旋支开口;

2.前降支局限性狭窄90%，近中段可见弥漫性偏心性狭窄70%至80%，并钙化明显，血流TIMI3级，累及第一对角支中段局限性狭窄70%，血流TIMI3级;

3.回旋支局限性狭窄90%，近中段可见弥漫性偏心性狭窄80%血流TIMI3级，第二钝缘支近段局限性狭窄80%，血流TIMI3级;

4.右冠近段100%闭塞，可见大量自身桥侧支远端供血呈海蛇头状，血流TIMI3级。

三、心脏支架手术，是针对相对搭桥患者较轻的冠心病，左主干及前降支、回旋支、右冠等堵塞情况相对较轻，狭窄不厉害，在局麻状态下进行。

因为创伤小，手术适应症不很明确，患者有积极的防患于未然心理，再加上众所周知的经济利益原因，医生在判断是否做支架时，相对主观性更强些，所以冠脉支架不在重大疾病理赔范围内。