药品价格改革不能就事论事

4月8日，北京版医改新政率先落地实施。根据此前公布的实施方案，此次改革的一个重要目的，是解决屡受全社会诟病的医药费用负担重等问题。从过去一周媒体报道来看，新政在展现出积极成效的同时，也出现了一些新情况，表现出极为明显的“两面性”：一方面，据称在新政实施的4天里，药品让利已近6000万;另一方面，则有市民反映称，社区很多药品药价并未下降，还有部分药品医改后反而更贵。

在新一轮医改中，一项重点任务就是解决杂糅交错的“药价虚高”和“以药养医”等问题。2015年5月，国家发展和改革委员会与卫计委、人社部等七部门联合发布《推进药品价格改革意见》，明确从当年6月1日起取消绝大部分药品的政府定价，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。告别政府定价，建立以市场为主导的药品价格形成机制，这被认为是医药领域推进全面深化改革的一项重大举措。不过，由此也带来“药价会不会猛涨”的疑问。参考北京市民的反馈，再结合过去“心脏病用药地高辛片‘暴涨10倍’”等相关报道来看，这样的担忧并非空穴来风，不能忽视。

药品价格改革是否等同于药品降价?讨论药品价格与居民的医药负担，首先要看到问题的多重性。过往很多“低价药短缺”的事例已经说明，在价格形成机制上过多的行政干预，导致价格严重偏离成本的话，只会倒逼企业“退出”，反而迫使患者不得不转而去购买高价药，甚至是换上新药马甲的低价药。因此，药品价格市场化之后，即便有部分药品会升价，但倘若是基于成本的合理范围内变动，也该在意料之中。此次新政后，有市民称自己长期服用的药品从30.62元涨到39.72元，而北京卫计委则认为，参考周边省份价格及原材料市场价格变动，按日均费用计算其价格仍属较低水平，道理就在这里。

那是不是意味着居民的药费负担一定加重呢?这就涉及药价虚高问题。逐渐形成共识的是，流通环节的层层加码，是导致过去部分药价虚高的一个重要因素。这同样应该成为改革治理的重点。所以，不能单纯盯住某一种药品的价格变动，原来的限价药可能会涨上去，虚高的药价要降下来，最终目的是形成完善的符合市场规律的定价机制，这是改革的目标，也是监管部门的重要职责和任务。就此而言，去年开始试点实施的公立医院采购“两票制”，以及反复强调的阳光采购等措施能否切实落实，便是重中之重。

除了药品价格，患者的药费负担涉及的另一个问题是“以药养医”。在药品价格既定的前提下，倘若医生过多开药，或者是病情既定的情况下开高价药，都会增加患者负担，这是“以药养医”的关键成因。对此，新的改革方向是“医药分开”，同时为了保证医护人员待遇，相应提高诊疗、护理费用等。不过，假如改革至此的话，对患者来说，则很有可能出现“拆东墙补西墙”的尴尬，即药费降下来，其他费用升上去了。所以，改革的举措能否增加患者的获得感，最终又回到了投入上。既要通过加大对公立医院的财政投入，保证医护人员的待遇水平，从而确保医疗质量，又要加大医保覆盖力度，降低药品定价市场化有可能带来的患者负担。对很多不发达地区来说，这是决定改革成败的真正考验。

总结来看，在现行的公立医院为主模式下，或者说对公立医院的医疗改革而言，任何一方面的改革都会牵涉出更广阔的整体性问题，只有坚持医疗、医药、医保联动，通过系统性、整体性和协同性的推进，才有可能取得明显成效。