四个理念的根本转变 开启深圳公立医院深化改革

深圳市公立医院改革可谓"试验场"：2010年，被原卫生部确定为国家联系指导的公立医院改革试点城市。也就是从这时起，深圳一直担负着为全国医改探路的任务。五年过去，运用了哪些方法?开展了哪些改革?获得了哪些经验和感悟?这是很多同行关心的问题。

这几年，深圳市坚持"保基本、强基层、建机制"的医改基本原则，同时借鉴国际有益经验，推动"办医、管医、行医、就医"四大转变，努力推动医疗体制机制创新，建设现代医院管理制度，完善基本医疗服务供给机制，使得基本医疗服务的公平、质量和供给效率均得以提升。

第一转变：办医理念

一是界定基本医疗内涵，建立多元化供给机制。深圳市将基本医疗服务的范围界定为纳入社会医疗保险报销范围的项目，明确公立医院为基本医疗服务的提供主体，发挥其在急诊急救、住院医师培训、重大疑难疾病诊疗、重大医学科技攻坚等方面的主力军、应急队作用。

与此同时，推动基本医疗服务服务模式的改革。探索制定全科医学诊所设置标准，支持社会力量和全科医师开办依托全科医学诊所开展家庭医生服务，为签约居民提供疾病初级诊疗、基本公共卫生和转诊转介服务;建立与国际接轨的家庭医生(全科医师)培训和认证制度，让医保向合格的家庭医生购买服务。全面推动医院用人方式改革，破除传统编制管理弊端，推行医院用人方式的多元化、合同化;启动放开医师执业地点限制改革，实行"统一注册、全市通用";以此全面促进优秀医务人员走出公立医院的"大门"，充实基层，发挥在保障市民基本医疗服务中的"守门人"作用。

二是落实政府保基本责任，促进公私公平竞争。具体措施是，将公立医院严格定位为公共财政投资设置和提供运营经费保障的医疗机构，将公益性作为公立医院运营考核的指挥棒。全面落实国家规定的公立医院补助项目，严禁公立医院借贷、参股、"院中院"、科室租借等经营行为。2013年，全市公立医院的财政补助收入占其总收入的比例达到19.8%。

对于非公立医院，市政府出台《关于鼓励社会资本举办三级医院的若干规定》，对此类医疗机构的基本医疗服务床位，按照每床10万元标准给予一次性奖励，基本医疗服务按每门诊20元/人次、每住院60元/床日的标准给予补贴;取得三级甲等、乙等资质的，分别一次性给予2000万元和1000万元的奖励。2014年，我市非公立医院医疗机构总数达到2708家，占全市总数的81.1%。床位数、卫生专业技术人员数分别占全市总量的21.5%、32.8%，门诊量、住院量的比例分别占全市总量的24.8%、14.8%，初步形成多元化的基本医疗服务供给格局。

三是建立购买服务机制，促进公共服务最大化。全市推动公立医院财政补助机制改革，将财政补助与其人员编制脱钩，与其提供的基本医疗服务的数量、质量、难度和群众满意度等因素挂钩，向儿童医院、精神疾病医院等医院倾斜。

比如，市属医院每完成一个标准门诊量和住院日，财政分别平均补助40.7元、157.6元。加大政府对居民参保的补助力度，逐步将政府对基本医疗服务的投入从补"供方"转变为补"需方"，并通过逐年提高医保偿付标准的方式，弥补公立医院的支出成本。

另外，以全面取消公立医院药品加成收入为切入点，推动医疗价格结构调整，提高诊查费等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格;建立总额预付下的按人头、按服务单元、按病种、按项目相结合的复合式付费方式，推行"打包"收费试点，促进医院合理控制服务成本。推动公立医院的"单位人"向"社会人"转变，减少冗员，减轻退休人员的费用负担，实现轻装上阵，提高运营绩效。

第二转变：管医理念

一是推动管办分开，促进政府职能转变。深圳市学习借鉴香港医院管理局的运营经验，探索按照法定机构管理运行模式，成立专门的医院管理机构(市医管中心)，代表市政府统一履行举办公立医院的职责。同时还成立由市政府分管领导以及市发改、财政、编制、人力资源保障、卫生行政等与举办公立医院相关的政府部门代表，以及社会知名人士代表组成的理事会，履行市医管中心重大事项的决策权。

市医管中心领导班子执行理事会决议，向理事会负责。市医管中心理事会成立后，政府相关部门按照职责制定并落实公立医院的发展规划、财政补助、人事编制、工资管理、社会保险、业务收费和医药价格等政策措施、标准规范，确定公立医院所需政府投入资源总规模。

至于政策标准及资源总规模范围内的统筹配置、监督管理等权限，由理事会行使。对理事会职责权限内的事项，政府相关部门在理事会会议前充分沟通协商，理事会形成决议后，按分工予以落实。

二是推动政事分开，推动所有权与经营权分离。深圳市医管中心着力推进公立医院运营模式改革，建立健全以"分级决策、自主运营、多元监管、依法治理"为特征的现代医院管理制度。

分级决策，即把医院的外部投入和监督保障决策与内部运营管理决策分开执行。市医管中心理事会履行投入保障、医院运营管理绩效等重大事项的决策和监督权;医院运营方负责健全医院内部运营重大事项决策和监督机制。医院运营方可以是市医管中心直接组建的医院领导班子，也可以是名院名校，还可以是医院管理公司等。医院内部决策组织，可以是运营方组建的医院理事会或医院管理委员，也可以是医院党政联席会。

自主运营，即推行"去行政化管理"，取消医院的行政级别，推进医院管理团队职业化建设，落实医院管理团队在岗位设置、人员招聘、薪酬分配等方面的自主权。

多元监管，即卫生行政部门的行业监管，市医管中心对医院的运营管理绩效考核，以及职工内部监督和社会监督。职工内部监督重在推动院务公开，推行院务和科务民主监督、民主管理。社会监督重在推动医务公开、舆情监督。

依法治理，即制定《深圳市公立医院管理中心管理办法》，依法保障其职责法定、机构独立、灵活运营，对医院实施专业化、精细化的管理。此外，推动公立医院制定章程，并按照章程规范、平稳运作。

三是完善运营监管制度，促进办医目标的实现。市医管中心负责制定市属公立医院运行管理办法，界定市医管中心与公立医院管理团队的权责边界，明确医院运营管理目标以及内部运行、监督管理基本规则;编制公立医院决策权、基建权、人事权、财务权、采购权运行流程图，开发"五权"管理系统，规范医院运营管理行为;建立健全公立医院绩效考核评价指标体系，突出公益性、质量控制、运营绩效等关键指标;整合医院运营大数据，开发公立医院综合管理信息化平台，实现对各医院运行管理情况的常态化监控。

对委托运营管理的医院，如南方医科大学深圳医院等，正在落实委派财务总监，负责监督医院的财务和资产运营，保障国有资产的安全和完整。

第三转变：行医理念

一是坚持以人为本，施行仁爱仁术。这几年，深圳实施了促进临床医学人性化的18项措施，促进医疗机构改善服务流程、服务环境和服务态度，提升便民服务水平。

比如，将医学伦理纳入医师培训和定期考核项目，开办弘扬医学人文精神和促进医学人文关怀培训班;健全公立医院门诊、住院服务基本服务规范，建设标准化的门诊便民服务中心，为群众提供门诊就医咨询、就医引导和挂号、缴费和查询检验检查结果等事项"一站式"服务;组建住院服务部，负责为患者办理住院、出院手续等事项提供"一站式"服务;全面推行优质护理服务，试行设立护理专家门诊;建设病人关系科、社会工作部，受理和协调解决患者投诉;建立医疗服务窗口公众满意度评价体系和定期测评、通报制度，促进各医疗机构持续提升服务水平;建立院后病情回访制度，对出院后需要复诊的病人进行电话回访;开办"病友俱乐部"，组织患者开展康复保健交流。通过以上举措，让患者感受到服务的公平和医学的人文关怀。

二是坚持质量第一，推广统一服务标准。措施包括建立医疗人才评价制度，将对临床医师的评价指标从过度依赖科研、论文、职称、学历，转为关注完成的临床操作/手术的数量、质量和难度等指标，结合其科研、教学和学习能力、专业影响力、医患沟通、继续教育等因素，进行评分并评定等级，并作为医疗人才引进、专业技术人员岗位聘任和薪酬分配的基础要素。制订各专业的质量控制标准，建设各专业的质量控制中心，推动诊疗服务标准化、规范化。

深圳市还支持医疗机构参加国际医疗质量认证。比如，香港大学深圳医院、蛇口医院分别通过澳大利亚医疗服务标准委员会(ACHS)、国际医疗卫生机构认证联合委员会(JCI)认证。

目前，我市正在推动建立衔接国家医院等级评审制度、与国际接轨的深圳版医疗质量认证制度，组建医疗服务评审评价组织，指导医疗机构根据实际制定《质量手册》和各专业服务的操作说明书;拟将医疗质量认证结果与医疗机构准入、医疗技术准入和医保定点机构认定等挂钩，促进医疗机构持续提升质量、保障医疗安全。

三是坚持廉洁从医，建设廉洁诚信医院。我市制定关于促进廉洁从医的"十不准"，划定廉洁从业"红线";制定《深圳市医疗卫生机构服务规范》，规范各个岗位的服务行为;制定"医患和谐示范岗"创建标准，促进岗位创先争优;制定医疗服务窗口公众满意度评价体系和定期测评、通报制度，促进窗口单位提升优质服务水平。

目前，深圳市正在研究将医务人员的执业注册、医师定期考核、医务人员医德考核，以及医师不良执业行为等信息系统对接起来，形成医务人员诚信执业电子档案数据库，在卫生计生服务体系内部开放使用，促进其恪守职业道德和医德风范。

第四：转变就医理念

一是夯实基层基础，完善分级医疗体系。我市推动医院-社区一体化运作，实施基本诊疗服务规范，完善患者双向转诊机制，保障社区基本医疗质量;加强社区卫生服务机构和街道医院的设备、人员标准化配置。

与此并行的措施还包括大力发展全科医生队伍，建立全科医师规范化培训制度，招聘毕业生参加为期3年的全科医师规范化培训课程。培训期间分别给予本科、硕士、博士学员每月6000、7000、8500元生活补助，已累计招录学员706名。预计再过三年，将实现609个社康中心平均配置2名经过规范化培训的全科医师。

除此之外，还制定《家庭医生服务包》，明确家庭医生提供的初级诊疗、基本公共卫生服务和预约诊疗、转诊转介等服务项目。通过"院办院管"机制，将社康中心的全科医师与举办医院的专科医师组合起来，作为家庭医生服务团队，为签约市民提供医疗保健和基本公共卫生服务。全市共有565家社康中心开展此项服务，累计有40.5万户签订服务协议，老年人、慢性病和精神疾病等重点人群签约率达到54.4%。

2014年与2012年相比，深圳市社会医疗保险参保人在基层就医比例大幅度提高，在一级及以下医疗机构就诊比例从22.16%升至54.49%，其中在社康中心、门诊部、医务室就诊比例从9.54%上升到34.25%;在二级及以上医院就诊比例从77.84%降至45.51%，其中在三级医院就诊比例从38.07%下降至12.91%，均优于全国同等指标。与2004年相比，2005-2011年度参保人次均门诊费用平均下降19.83元，平均每年节约社会医疗保险基金4.65亿元。

二是完善引导措施，促进基层首诊。我市建立分级医疗收费制度，三级医院执行省物价标准，二级医院下调5%，一级医院下调10%，社康中心下调20%，同时一类医保(综合医保)参保人到定点社康中心就医产生的诊疗和药品费用，30%由医保统筹基金支付，增强基层医疗机构的就医吸引力。

此外还建立医保强制社区首诊和差别付费制度，规定三档医保(农民工医保)和二档医保(住院医保)参保人首诊必须到社康中心，否则不予报销费用。目前绑定此类参保人940多万名。2014年，全市基层卫生机构(包括社康中心、门诊部、医务室、诊所)诊疗量占全市总诊疗量的65.2%。

三是改善医疗服务流程，促进有序就医。深圳市实施一系列改革举措，有效疏导大医院的就医人流。首先是全面推行分时段预约诊疗服务，开通在线支付服务，为复诊病人直接挂号约定下次复诊时段。目前，市属医院的预约门诊量占其总诊疗量的比例已达20%。试点打通以医保卡、银联卡为载体的"市民健康卡"系统与医院各服务、管理环节的数据接口，实现院内信息系统的互联互通，让服务对象可以在挂号、缴费、取药等各个环节一卡"搞掂"。

其次，开通医院微信平台、网络医院、手机医院等就医便民服务系统，让市民可以在线预约挂号、自助缴费，以及查询医院楼层安排、医生排班情况、预约候诊时间、检验检查结果。

再次，全面推行弹性工作时间制，根据人流安排医务人员作息，开展午诊、延长夜诊。

上述之外，举措还包括：试行"先全科、后专科"制度，试行"团队式"服务，让专家集中力量开展大病诊疗;推行急诊预检分级管理，让急症者先治;推动多学科协作，发展整合医学，减少病人院内转科;推行孕产期保健等医疗项目"打包定制"服务，让服务对象在首次就医后确定后续所有复诊复查项目和时间。目前，深圳市市属医院病人看病就医的便捷感受明显改善。