医保实现全国联网结算尚有难度
随着流动人口增多，异地医保报销的问题越来越受到人们关注。特别是那些患大病、慢性病的家庭，在异地报销医保已成为一块心病。
近日，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，“把进城落户农民完全纳入城镇社会保障体系”，“完善社会保险关系转移接续政策”。按照医改工作安排，今年起在部分省份开始试点跨省异地就医即时结算机制。
异地医保报销为何那么纠结人心？是什么把医保困在原地？实现全国互联互通还有多长的路要走？记者进行了调研。
到外地看病，报销又少又麻烦
我国流动人口近3亿，在非参保地就医时，报销水平差异大，甚至根本报不了
自从一年多前发现女儿脑瘫，在广东深圳市做快递服务的阿娟，开始每天带孩子去做康复。做康复的费用很高，每个月要花费上万元钱。阿娟家在广东韶关的农村，参加的是新农合，于是，她特意回家给女儿也缴上参合的费用，每个月把看病单据寄给老家的舅妈，让舅妈代为报销。每次报销不多，顶多只有20%，等待的时间也很长。“要是能在深圳看病深圳报销就好了。”
江苏徐州的于大爷身患尿毒症，由于县城不能做透析，他跟随儿子在北京居住，并定期到医院开药、复查。每个月花费七八千元，他老伴往往攒到两三万元再寄回老家。于大爷参加的是城镇居民医保，按照规定，离开县城看病属于异地就医，而到北京这样的大城市，属于跨省异地就医，只有住院才能报销。于大爷天天盼着老家报销款能打回来，可是往往要等待半年左右，才能拿到约20%的报销费用。
随着流动人口的增加，有类似遭遇的人越来越多。统计数据显示，我国流动人口已达到近3亿，这些人包括外出打工的农民工及其子女、随子女居住或到外地养老的老人，还有不少跟于大爷一样只能去大城市治病的人。
如今，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，已覆盖了我国95%以上的城乡居民，达到13亿。相比10年前，看病能报销的概念，已经深入人心。
但人们渐渐发现，在参保、参合地看病，很方便，报销比例也比较高。而到非参保地，即使是邻近的县城、地市，报销水平差别很大，甚至在门诊看病无法报销，医保根本用不上。很多年轻的农民工，或是到大城市看病的参合人，干脆都不报了，平时能不看病就不看。而对于很多患大病、慢性病的家庭来说，在异地的医保报销问题已成为一块心病。
地区间待遇悬殊成最大障碍
人口输入地多为发达地区，医保待遇水平高，担心外来人口在当地报销会引发资金风险
为什么不同地方的报销水平差别那么大？什么时候才能像当地人一样报那么多？
华中科技大学同济医学院教授姚岚解释，我国医保实行属地管理，同时按人群、城乡、分区域建立制度，城镇职工医保实行社会统筹和个人账户相结合的筹资方法，居民医保和新农合实行地方财政补助与个人缴费的筹资方法。医保、新农合水平与当地社会发展水平相适应，中央、各省市财政对参保、参合人进行补助，一般来说，财力较发达地区补得多一些，中西部地区较少。身份不同，地域不同，财力不同，造成各地医疗保障水平差别较大。各地根据保费收入情况，确定各自的报销目录、起付线、封顶线以及分级分类的报销比例。
职工医保、居民医保以市级为统筹区域，大部分地区的新农合以县为统筹区域，离开统筹地市就医，就涉及异地医保的报销问题。
“如果异地就医费用全部由流入地报销，即使是发达地区也难以承受。所以每个地区、每个险种都要通过周密测算，避免超支风险，保证基金运行良好。”姚岚说。
上海交通大学公共卫生学院执行院长马进说：“地区间存在的巨大差异及不平衡，例如经济发展水平、医疗水平、疾病谱等，造成医保流动困难。以上海为例，上海的筹资水平较高，外地筹资水平较低，相对而言，上海人到外地就医回沪报销就容易，但外地人则相反。”
中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成认为，异地医保的核心问题是实现异地结算，再逐步实现参保地、就医地待遇一致。当前我国城乡经济发展不平衡，一时间还没法消除三类医保待遇的差别，并统筹区域之间的差距。“在未实现一元化全民医疗保险制度前，需要探索完善基本医疗保险制度间医保关系转移接续办法，以适应人口流动和劳动者职业身份的转换。”
期待全国联网有“时间表”
一些省份已实现省内漫游，在地区差异大的城市间实行结算联网成为最大挑战。
今年9月，安徽来安县半塔镇70岁居民蒋守礼，因患冠心病来到离家不远的县级市天长市人民医院看病。由于该院与来安县新农合签订了异地即时结报结算协议，蒋守礼只需交纳个人自付部分14000元，而在这之前，他需要先行全额垫付医疗总费用37843.08元。
据天长市新农合管理中心主任朱宗智介绍，天长市不仅和相邻的县区开展异地即时结算，也和紧邻的江苏南京市3家医院签订了即时结算的协议，这3家医院受协议监管，按照天长市的报销目录、次均费用等规定进行报销。
来自有关部门数据显示，新农合90%的县(市、区)，以及职工和城镇居民医保在8个省(市)已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面，目前新农合已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构。
职工和城镇居民医保在4个直辖市和海南、西藏采取了省级统筹，实现了统筹区域内参保人员的待遇统一和即时结算。4个直辖市和福建、海南、云南、新疆4省份建立了省级医疗保险信息管理系统，实现省内联网即时结算;另有15个省份的信息化平台正在建设中。在“长三角”、“珠三角”等地区通过区域联网、点对点结算等不同形式，方便群众及时报销医药费用。
这些省份实行的异地即时结算服务，一般来说是先统筹本地区服务层次，再开发信息结算平台，然后和异地签订结算协议，以类似中介服务形式进行异地结算。比如上海，有代为报销、委托报销、联网报销3种模式，和浙江、江苏多地市实现异地即时结算。
“十二五”医改规划明确提出，到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算。今年开始在部分省份探索跨省异地结算试点。按照当前各地的进度，异地医保报销问题已初步有了眉目。
不过，全国联网结算尚有难度。
马进认为，要在地区差异巨大的城市间实行医保结算是一个大挑战。联动只能在人员来往比较密切、异地参保人数达到一定规模的地方间试点推行。他提出，应从国家层面予以指导规范，从顶层设计着手，探索明确跨省市医保联网结算必备的制度政策、经办管理、技术支撑和资金投入等条件，搭建具有可容性和扩充性的医保结算交易平台，最终实现全国范围的医保异地就医联网结算。
郑功成强调，应尽快将城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民医疗保险，条件成熟后再与职工基本医疗保险并轨为一元化的全民医疗保险。同时，提高基本医保的统筹层次，基本实现省级统筹，这既是提高医保公平性的需要，解决异地医保的差别性问题，更是完善医保关系转移接续机制的重要条件。
姚岚则建议，可以分3步来尽快实现全国联网。“首先，尽可能引导人们在省内就医;其次，各地和大量流出人员集中地医院签订协议，进行结算;最后，对于零散的流动人员，要缩小各地保障水平差距，逐步实现全国一样的保障水平，才能实现异地医保服务。”她认为，可以先从省内异地结算做起，逐步和邻近省份形成协议，最后形成全国联网。
相关阅读：
